12月9日上午，我市举行临海市卫生健康局慢性病多病共管试点工作推进情况新闻发布会。

临海市卫生健康局党委委员、副局长唐宇明，临海市第一人民医院院长王宇光，临海市疾控中心副主任郑建军，临海市古城街道社区卫生服务中心主任朱开元出席新闻发布会并回答记者提问。

临海市卫生健康局党委委员、副局长唐宇明做整体通报：

随着人口老龄化加剧和生活方式变化，高血压、糖尿病等慢性病呈高发态势，且多病共存现象日益普遍。为破解“单病种管理碎片化”“医防协同不足”等问题，我市自2025年4月起，由市卫生健康局牵头，启动“四高（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸）一慢（慢阻肺）一重医防融合”慢性病多病共管试点工作，坚持“组织保障+机制创新+数字赋能”三位一体，重点推进四方面工作，形成具有临海特色的慢性病多病共管模式：

(一) 强化顶层设计，制定“全生命周期管理方案”

出台《临海市重点慢性病全生命周期管理试点工作方案》，创新提出“防（预防为先）、筛（精准筛查）、诊（明确诊断）、治（规范治疗）、管（分级随访）、康（促进康复）、评（效果评估）”七字工作法，形成科学闭环管理体系，与省级技术方案紧密衔接。

(二) 搭建数字平台，打通“医防融合数据壁垒”

整合HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、云公卫等平台，建成“健康大脑+多慢病全周期共管信息系统”，实现数据共享、业务协同、智能辅助三大功能。

（三）创新管理机制，推动“多病共管协同高效”

针对多病共存常态，将高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、慢阻肺、体重管理纳入统一管理范畴，通过健康大脑+慢性病管理系统等信息手段，系统自动计算个体ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）风险等级，划分为高危、中危、低危三级，制定差异化干预策略：高危人群：强化药物治疗、增加随访频率（每月1次）、优先转诊；中危人群：重点控制危险因素（如血脂、血糖）；低危人群：以健康教育和定期监测为主。同时，批量导入历史患者数据，实现多病种自动关联管理，基层医生随访效率明显提升。

（四）聚焦服务转型，践行“健康为中心”理念

通过“方案+平台”双轮驱动，推动慢性病管理从“治病”向“健康管理”转变。

在健康效益方面，通过系统的健康宣教、筛查诊断和规范治疗，实现了疾病的早发现、早诊断、早治疗。结合分级管理与定期随访，显著提高了居民和患者对健康生活方式和规范治疗的依从率，有效控制了病情进展，降低了高危、中危患者比例。特别在体重管理、血压血糖综合控制方面取得了明显成效。

在经济效益方面，通过长期、有效的健康管理和早期干预，预计将显著减少因严重并发症导致的住院和急诊次数。从长远看，将有效减轻患者个人的医疗费用负担。

在社会效益方面，随着全民健康水平和劳动力质量提升，因疾病导致的社会生产力损失将减少，社会整体健康负担得以减轻，有助于构建更具活力的健康社会，产生深远的社会效益。

下一步，我市将持续深化试点工作。

一是扩大覆盖范围，2026年底前在全市所有的镇街将推广多病共管模式；

二是优化平台功能，推进移动式健康管理，增加指标数据直传、AI辅助诊断、远程会诊模块；

三是加强人才培训，提升基层医务人员多病共管综合能力；

四是强化健康宣教，重点加强对肥胖、高尿酸等危险因素的健康教育，推动“每个人是自己健康第一责任人”理念深入人心。

临海日报记者提问：

相比之前的单病种管理，咱们的 “多病共管” 模式对患者来说，最直观的改变和好处是什么？会不会让患者要跑多个科室、对接多个医生，反而更麻烦？

疾控中心副主任 郑建军介绍：“多病共管” 最核心的好处就是让患者“一站式、专人管”，这样更省心、更精准。不管患者有几种慢病，都会由一个家庭医生团队全程负责，形成 “一个档案、一套方案、一个团队跟进”，医生能全面掌握患者的整体健康状况，避免重复检查、用药冲突。而且依托 “健康大脑” 平台，患者在基层门诊就能对接市级专家资源，有转诊需求时，医生会通过系统一键协调，检查报告、病史信息实时同步，大大减少跑腿次数。对患者来说，最大的感受就是“有人全程管、治疗更协调、就医更方便”。

临海新闻记者提问：

作为医共体牵头医院，在多慢病共管中做了哪些工作？

市一医院院长 王宇光介绍：临海市第一人民医院2023年3月组建县域慢病管理中心委员会，建立“总院—分院”协同机制，统一药品目录与诊疗规范，首批将高血压、糖尿病等六慢病纳入系统管理。2024年试点“三高共管、三级协同”模式，总院专科直接参与基层个性化方案制定；依托胸痛、卒中、心电一张网等中心保障急危重症救治，并设康复科、康养中心衔接康复养老。总院专家定期下沉坐诊，双向转诊闭环运行。2023年起联合开发全周期多慢病信息系统，2025年7月接入区域平台，实现AI筛查、分级评估和总院—分院智能协同。2023年获评“县域慢病管理中心建设单位”，2025年申请国家级认证，持续以评促管。市一医院这些年通过县域慢病管理中心创建，整合区域慢病管理资源，形成了县、乡、村三级联动，覆盖全流程的慢病协同管理体系，慢性病高危人群相关危险因素控制率、主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率均显著提高。

台州日报记者提问：

多数多病共管患者需长期服用多种药物，还需定期复查血脂、血糖、肝肾功能等多项检查，叠加的医疗开支给患者带来不小经济压力，请问卫生院针对这类群体，有哪些具体的优惠政策和便民举措？

古城街道社区卫生服务中心主任 朱开元介绍：我们根据本地群众需要推出了一系列惠民便民举措。在用药保障上，依托慢病一体化门诊建设，全面落实高血压、糖尿病免费服药政策，涵盖多种常用一线药物，可以基本满足患者的治疗需求。去年开始，我们还推行慢病长处方三色分级管理，根据患者血压、血糖控制情况及依从性给予不同的用药周期。依托驻村责任医生开展常态化随访，监测病情变化、及时调整用药方案。在定期复查上，我们的全民免费健康体检政策能满足多病共管患者定期复查的需求。这些举措有助于降低群众就医经济成本，解决患者急难愁盼问题，做好基层群众的健康守门人。