实录 通稿 预告

1.问：相比之前的单病种管理，咱们的 “多病共管” 模式对患者来说，最直观的改变和好处是什么？会不会让患者要跑多个科室、对接多个医生，反而更麻烦？

答：“多病共管” 最核心的好处就是让患者从 “跑多门、找多人” 变成 “一站式、专人管”，完全不会增加麻烦，反而更省心、更精准。以前单病种管理时，患者有高血压、糖尿病可能要分别找不同医生，用药、随访也分开，易出现治疗冲突；现在不管患者有几种慢病，都会由一个家庭医生团队全程负责，从筛查、诊断到治疗、随访、康复，形成 “一个档案、一套方案、一个团队跟进”，医生能全面掌握患者的整体健康状况，避免重复检查、用药冲突。而且依托 “健康大脑” 平台，患者在基层门诊就能对接市级专家资源，不用自己跑大医院挂号，有转诊需求时，医生会通过系统一键协调，检查报告、病史信息实时同步，大大减少跑腿次数。对患者来说，最大的感受就是 “有人全程管、治疗更协调、就医更方便”。（疾控中心副主任 郑建军）

2.作为医共体牵头医院，在多慢病共管中做了哪些工作？

答：临海市第一人民医院作为医共体牵头单位，2023年3月组建县域慢病管理中心委员会，建立“总院—分院”协同机制，统一药品目录与诊疗规范，首批将高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、慢性肾病纳入系统管理。2024年在括苍镇试点“三高共管、三级协同”模式，总院专科直接参与基层个性化方案制定；依托胸痛、卒中、心电一张网等中心保障急危重症救治，并设康复科、康养中心衔接康复养老。总院专家定期下沉坐诊，双向转诊闭环运行2024年上述六慢病病人分院上转总院3060人，总院治疗稳定后下转2315人。2023年起联合开发全周期多慢病信息系统，2025年7月接入区域平台，实现AI筛查、分级评估和总院—分院智能协同。目前已管理慢病患者7000余人，2023年获评“县域慢病管理中心建设单位”，2025年申请国家级认证，持续以评促管，提升县域多病共管规范化水平。通过县域慢病管理中心创建工作，整合区域慢病管理资源，形成县、乡、村联动的覆盖“防、筛、诊、治、管、康、评”全流程的县域慢病协同管理体系，持续提升县域各级医疗卫生服务机构的慢性病综合管理能力，提高慢性病高危人群相关危险因素控制率，逐步提高主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低主要慢性病的发病率、并发症发生率和过早死亡率。（市一医院院长 王宇光）

3.多数多病共管患者需长期服用多种药物，还需定期复查血脂、血糖、肝肾功能等多项检查，叠加的医疗开支给患者带来不小经济压力，请问卫生院针对这类群体，有哪些具体的优惠政策和便民举措？

答：针对多病共管患者长期服药、定期检查带来的经济压力与管理难题，临海卫健针对这些实际困难，结合本地政策，推出了一系列优惠办法和便民举措，既实实在在帮患者省钱省力，又能把疾病管理好。在用药保障上，我们依托慢病一体化门诊建设，全面落实高血压、糖尿病免费服药政策，涵盖多种常用一线药物，可以基本满足患者的治疗需求，直接减轻长期服药的经济负担。同时推行慢病长处方三色分级管理，根据患者血压、血糖控制情况及依从性分别给予4周、8周、12周用药周期，大幅减少患者往返就医的时间与经济成本。同时依托驻村责任医生开展常态化随访，监测病情变化、及时调整用药方案，既保障治疗效果，又提升患者用药依从性。定期复查方面。我们有全民免费健康体检政策：65 岁以上老人每年能体检 1 次，18 到 64 岁的居民每两年体检 1 次。体检项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、肿瘤标志物、胸片等，能满足多病共管患者定期复查的需求。这些举措就是让患者不花钱少花钱，实实在在解决大家的难处，也让患者觉得贴心，愿意主动配合管理疾病，把基层健康防线筑牢。（古城街道社区卫生服务中心主任 朱开元）