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临海市慢性病多病共管试点工作推进情况

新闻发布会通稿

（新闻传媒中心13楼  2025年12月9日）主持：金樱子

各位媒体朋友：

上午好！

欢迎参加临海市卫生健康局慢性病多病共管试点工作推进情况新闻发布会，既是向大家展示我市慢性病多病共管试点工作成果，也是为了高质量地推进基层医疗机构卫生健康工作。

随着人口老龄化加剧和生活方式变化，高血压、糖尿病等慢性病呈高发态势，且多病共存现象日益普遍。为破解“单病种管理碎片化”“医防协同不足”等问题，我市自2025年4月起，由市卫生健康局牵头，启动“四高（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸）一慢（慢阻肺）一重医防融合”慢性病多病共管试点工作，坚持“组织保障+机制创新+数字赋能”三位一体，重点推进四方面工作，形成具有临海特色的慢性病多病共管模式：

现在，我通报一下2025年慢性病多病共管试点工作推进情况。

(一) 强化顶层设计，制定“全生命周期管理方案”

出台《临海市重点慢性病全生命周期管理试点工作方案》，创新提出“防、筛、诊、治、管、康、评”七字工作法，形成科学闭环管理体系，与省级技术方案紧密衔接：

防（预防为先）：通过多元化健康宣教，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒等科学健康生活方式，旨在提升全民健康素养，从源头上降低疾病发病率。特别强化了对肥胖、高尿酸等危险因素的健康教育，提高居民对慢性病多重危险因素的认知。

筛（精准筛查）：结合基本公卫服务与医疗机构首诊，开展机会性筛查和重点人群主动筛查，扩大筛查覆盖面，为实现疾病的“早发现”奠定基础。根据省级方案要求，重点对35岁及以上常住居民开展血压、身高、体重、腰围等指标的主动测量，并逐步拓展血糖、血脂等检测项目。

诊（明确诊断）：依托信息化平台和标准化的诊断路径，对筛查出的可疑人群进行快速、精准诊断与风险评估，确保患者能够被“早诊断”。严格按照省级判定标准，对符合高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、慢阻肺、肥胖任2项及以上的人群纳入多病共管对象。

治（规范治疗）：根据诊断结果和风险分层，制定个性化的非药物与药物治疗方案，确保患者获得规范、有效的干预，实现“早治疗”，控制病情发展。特别注重非药物干预的基础性作用，强调体重控制、合理膳食、适量运动等综合措施，并依据心血管病风险等级合理启动和调整药物治疗。

管（分级随访）：依据心血管病风险等级对患者进行分级管理，并制定差异化的定期随访计划。通过持续性的随访监督，结合全人群、全周期的健康宣教，有效提升患者治疗依从性和健康生活方式行为形成率，从而促使高危、中危风险层级人数向低危转化，改善整体人群健康结构。对低中危患者实施常规管理（至少3个月1次随访），对高危及以上患者实施强化管理（至少1个月1次随访）。

康（促进康复）：构建医院-社区-家庭联动的康复服务体系，提供心肺康复、营养指导、心理支持等服务，帮助患者改善生活质量，恢复社会功能。积极探索中医适宜技术在慢性病康复中的应用。

评（效果评估）：建立贯穿项目始终的监测评估指标体系，定期对管理效果、成本效益和社会影响进行综合评价，为工作优化和决策提供循证依据。重点监测体重管理核心知识知晓率、多病共管人群综合达标率、并发症筛查率等核心指标。

(二) 搭建数字平台，打通“医防融合数据壁垒”

整合HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、云公卫等平台，建成“健康大脑+多慢病全周期共管信息系统”，实现三大功能：

数据共享：归集诊疗记录、随访数据、体检报告等，形成连续动态的个人健康档案，绘制个体“健康画像”，精准识别风险因素。同时开展区域人群健康态势分析，为资源配置和精准干预提供依据，直接推动高危人群风险等级下降与综合控制达标率提升。

业务协同：全市19个镇街均建立了慢性病一体化门诊，这是医防融合的重要载体，通过市级医院慢病管理中心（市一院、市二院、中医院）与19个镇街慢性病一体化门诊数据互通，形成“筛查-诊断-治疗-随访-管理”全程闭环，基层发现高危患者可一键转诊至市级中心，真正打破临床与公共卫生服务之间的壁垒。

智能辅助：平台自动分析风险等级、推送随访提醒、评价管理效果，为“七字工作法”的精准落地提供了强大的技术支撑，全市随访提醒及时率达100%。

（三）创新管理机制，推动“多病共管协同高效”

针对多病共存常态，将高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、慢阻肺、体重管理纳入统一管理范畴，通过健康大脑+慢性病管理系统等信息手段，系统自动计算个体ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）风险等级，划分为高危、中危、低危三级，制定差异化干预策略：高危人群：强化药物治疗、增加随访频率（每月1次）、优先转诊；中危人群：重点控制危险因素（如血脂、血糖）；低危人群：以健康教育和定期监测为主。同时，批量导入历史患者数据，实现多病种自动关联管理，基层医生随访效率明显提升。

（四）聚焦服务转型，践行“健康为中心”理念

通过“方案+平台”双轮驱动，推动慢性病管理从“治病”向“健康管理”转变。

在健康效益方面，通过系统的健康宣教、筛查诊断和规范治疗，实现了疾病的早发现、早诊断、早治疗。结合分级管理与定期随访，显著提高了居民和患者对健康生活方式和规范治疗的依从率，有效控制了病情进展，降低了高危、中危患者比例。特别在体重管理、血压血糖综合控制方面取得了明显成效。

在经济效益方面，通过长期、有效的健康管理和早期干预，预计将显著减少因严重并发症导致的住院和急诊次数。从长远看，将有效减轻患者个人的医疗费用负担。

在社会效益方面，随着全民健康水平和劳动力质量提升，因疾病导致的社会生产力损失将减少，社会整体健康负担得以减轻，有助于构建更具活力的健康社会，产生深远的社会效益。

下一步，我市将持续深化试点工作。一是扩大覆盖范围，2026年底前在全市所有的镇街将推广多病共管模式；二是优化平台功能，推进移动式健康管理，增加指标数据直传、AI辅助诊断、远程会诊模块；三是加强人才培训，提升基层医务人员多病共管综合能力；四是强化健康宣教，重点加强对肥胖、高尿酸等危险因素的健康教育，推动“每个人是自己健康第一责任人”理念深入人心。

我就通报到这里，谢谢大家！