在市委、市政府的正确领导和市委依法治市委员会的大力指导下，市医疗保障局在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，学习宣传宪法、监察法等法律法规，认真贯彻落实中央及省、台州市决策部署，以推进医疗保障制度改革、高质量发展共同富裕示范区为主线，扎实做好医保经办服务，提升医保基金监管和基层治理能力，维护基金支付安全，推进医疗保障事业高质量发展。现将有关情况报告如下：

一、2023年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）持续深化总额预算下的多元支付方式改革

提前介入监管总额控费，即时监控各医疗机构重要数据，通过比对分析医保基金支出金额、人头基金、增长率、均次费用等重要数据，对存在异常数据的各医共体及定点医药机构提前介入，及时提醒、预警、通报。由局领导带队成立工作小组，到各医共体及定点医药机构开展实地调研、会商、培训，分析数据，横向比较的方式来指导他们进行自查、整改，全年共调研走访9家次，会商6次。深化门诊按人头因素法付费工作，召集医疗机构、诊所、药店、卫生院召开多批次政策培训会、分析会。加强监督管理工作，实时监控各方数据，对异常数据机构进行通报约谈。

（二）全面提升医保基金监管基层综合治理能力

6月，我市入选浙江省医保基金监管基层综合治理首批试点县（市、区）名单。印发《临海市医保基金“五位一体”监管试点工作方案》，提出社会广泛参与、部门联动共治，干预贯穿始终的基金控费和治理新模式。一是深入推进诊疗主体信用积分监管，加强对医保医师监管。立足医保医师信用积分管理平台“一平台、四模块”的系，全年平台共组织参加考试4422人次，查处医保医师违规扣分累计1765人次，共1877分。实时曝光医保违违规典型案例共234例。2023年度还承办了台州市医保医师信用积分管理现场会，开展了临海医保好医师的评选活动。二是开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。4月起，开展漠视侵害群众利益问题——口腔种植医疗服务提质降费专项治理，在崇和门广场举办打击欺诈骗保暨推进口腔种植专项治理启动仪式，要求各级公立医疗机构100%响应单颗常规种植全流程价格调控，100%参加口腔种植体系统集中带量采购，引导民营医疗机构制定合理价格。自专项治理工作实施以来，将原本1万多元的种植费用，控制在了6000元以内，口腔种植专项治理初见成效。三是加强两定机构协议管理和稽查力度。在全市280多家医保定点医药机构安装300多路视频监控设备，实现对医保定点医药机构远程视频监管全覆盖，对医保就医购药结算全过程进行实时监控。全年对全市289家两定医药机构现场稽查全覆盖，其中告诫56家、约谈22家、中止医保协议39家、移交医保行政部门1家，追回医保基金共计450.33万元。把好定点“协议关”，开展2023年度新增定点医药机构评审工作，经专家评审，19家医疗机构和4家零售药店纳入新增定点医药机构名单。四是推出“三员监督”社会监管。即：“两代表一委员”、市民、新闻媒体代表等“社会监督员”，“两定机构行业委员”，聘请不同行业领域的10位医保清风监督员，参与日常基金监管检查及日常医保经办业务流程监督。建立联络机制，定期通报定点医药机构的查处情况，邀请监督员参与新增定点医药机构的评审工作和日常稽查工作。五是持续推进“公检法司医”五部门的基金监管数字化协作监管机制。明确14大类行政执法与刑事司法的具体衔接内容，形成监管合力。实施以来共发现并查处8例参保人违规骗取医保基金的行为。

（三）提升异地就医直接结算覆盖面和服务水平

一是扩大异地就医覆盖范围。目前，我市所有定点医疗机构均已开通跨省直接结算功能，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家、普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家均已纳入临海市异地就医直接结算范围。二是拓宽异地就医备案渠道。线上依托国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、浙里办APP，全面实现“自助办理”“掌上备案”。线下重塑市乡村三级医保经办服务体系，确保多点可办、就近快办。坚持传统服务与新型服务并行，积极探索帮办代办模式，为老年人等特殊群体提供便捷的异地就医备案服务。6月，举行“异地就医直接结算”新闻发布会。截至目前，我市跨省异地住院直接结算率达84.24%。2023年1-11月，临海参保人住院费用跨省直接结算达7836人次，减少个人垫付11596.64万元；门诊费用跨省直接结算达70641人次，减少个人垫付764.53万元。

（四）创新建设居家医疗服务精细化管理平台

严格落实居家护理工作，打造“居家有医”新模式。成立居家护理工作小组，通过信息化手段创新建设居家医疗服务精细化管理平台，围绕管理平台打造“支付流程再造、服务优化升级、管理模式创新”三个应用场景，实现居家医疗服务在线全流程“一站式”办理。2月份以来，我市全部19家基层医疗机构已均可开展居家医疗服务。截至目前，我市居家医疗服务人才库共有219名医护人员，办理居家医疗服务人数已增加到7000余人，群众满意度达到100%。

（五）深化四级经办标准化建设，下沉经办服务

上半年，入选了台州市医保系统四级经办体系建设试点单位。8月，牵头起草县级医保经办规范服务标准，为台州市下阶段征求意见提供基础。10月，召开2024年度医保基层服务能力提升培训会，共计700余人参会。目前，我市28项医保高频服务事项全部实现“网上办”“掌上办”，可办率达100%。全市19个镇街的便民服务中心均设有医保服务窗口，配备经办人员（综合受理员）至少1名。村级医保经办网点670个，实现全市村级医保经办网点全覆盖，协理代办员100%配备。

（六）强化党建引领，融合推进“清廉医保”建设

一是突出政治引领。制定实施方案，完善医保关键领域权力运行流程图、岗位廉政责任清单，建立亲清政商关系正面事项、负面事项清单，加强基金内控管理，在内部开展业务全流程梳理和岗位自查，排摸廉政风险点。二是厚植医保清廉文化。全面建成以“医路有保、清风护航”清廉医保为主题，以“三微七廉”为核心，包括学习教育、成果展示、廉政警示、图书阅览、休闲健身等功能专区在内的清廉文化阵地，包含20余个版块内容，为机关党员干部提供了较好的学习知识，提升素质，陶冶情操的心灵栖息地，并纳入台州市医保系统清廉微地标。全年开展了“青蓝工程”成长帮带结对活动，青年读书会活动，举办六期医保“清廉学堂”。三是构建亲清政商关系。召开全市两定机构大会，结合医保基金监管宣传月主题活动，与全市所有两定机构签订服务协议和《清廉合作承诺书》，明确清廉事项和责任；开展医疗保障信用承诺、集体倡议、钉钉直播培训活动；推出医疗保障清风监督员制度，请服务对象、社会各界监督我们医保干部工作行为，营造亲而有度、亲而有为的营商环境和良好的行业生态。

二、2023年推进法治政府建设存在的不足和原因

2023年，我局在推进依法行政工作取得了一些成绩和进步，但相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，我们的工作还存在一些问题和不足，主要表现在：一是法治建设队伍存在规模小、人手不足的问题；二是极少数干部职工依法行政的意识还不强,口头上讲法治、但在实际工作中轻法治、或不讲法治的现象依然存在,没有真正把依法办事落实到具体的行政管理工作中去,依法行政水平不高；三是普法宣传的广度和深度不够。

三、2023年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

2023年度，我局在卢国富书记的带领下，全面落实市委市政府和市医保局党组的各项决策、部署，在法治工作上，以普法宣传教育为重点，以推进依法治市为落脚点，深入抓好医保系统法治建设各项工作。

（一）强化党建引领，融合推进“清廉医保”建设

本年度，我局在理论学习中心组学法常态化，开展习近平法治思想进机关的基础上，以“双建争先工程”为总牵引，获评了临海市机关党建示范点，临海市“清廉机关，模范机关”十佳单位，临海市“府城清风 与廉同行”清廉机关案例大比拼“机关优秀清风案例”，台州市医保系统“清风徐来筑清廉，安全规范用基金”主题知识竞答一等奖，台州市局廉洁家书征文评比获组织奖和二等奖、临海市“清风满府城、勤廉传万家”清廉临海建设大比拼“优秀案例”奖等荣誉，并获中共临海市直机关工委推荐，参加台州市机关廉洁文化建设示范单位创建评选。12月底，接受了台州市级党建示范点检查组的实地验收。

（二）抓好法治制度建设，依法行政能力切实提高

在日常工作中，认真学习政策法规，以法治思维开展工作，解决难题，积极推进依法行政。重大决定、重大执法特别是涉及违规两定机构、参保人行政处罚、扣款等敏感环节，经常请综合科法制人员一起商讨，必要时征求市法制办、政府法律顾问的意见。新增两定机构评审时，邀请人大代表、政协委员和企业代表参加评审，请纪委现场监督，本年度有19家医疗机构和4家零售药店纳入新增定点医药机构名单。。全面落实了执政执法公示、全程记录、重大执法决定法制审核等规定。公务人员都实现了持证上岗，全局需公示信息均按照相关规定进行公示，全年没有出现行政复议和行政败诉的情况。

(三）加大法治宣传力度，贯彻履行普法责任制

一是加强干部队伍内部法治学习。认真学习领会习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，牢固树立社会主义法治理念。坚持依法决策、依法行政，落实重大决策合法审查和信息公开制度。二是加强对外法治宣传。今年以来，多渠道多形式开展清廉医保宣传，在中国医疗保险网、浙江日报、台州日报、“望潮”APP上刊登我市清廉医保做法，曝光典型案例多篇，通过医保公众号展播医保清廉家书、清廉短视频，传播清廉理念。开展多批医保政策进文化大礼堂等志愿服务活动，走访5家医共体单位、召开两定机构培训，将清廉理念持续灌输给两定机构、参保人。

四、2024年推进法治政府建设的主要安排

2024年，我局将继续贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，依法全面履行政府职能，全面推行行政执法“三项制度”，加快“互联网+医保”信息化建设，努力提升基层执法能力，规范执法行为，提高执法质量。
   1、提升依法行政能力。健全完善领导干部学法用法制度，推进领导干部法制教育制度化、规范化，切实增强依法行政的意识;全面推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度落实;加强领导干部和执法人员的教育培训，全面提高领导干部和执法人员依法行政、依法执法的能力和水平;落实行政审批简政放权和放管结合工作要求，清理规范行政许可事项，推动行政管理重心由事前审批向事中事后监管转移，并用好行政权力依法规范公开运行平台;严格落实规范性文件备案、审查、登记、发布等制度。
    2、规范行政执法行为。严格行政执法人员资格管理，加强行政执法人员培训;严格落实行政执法人员持证上岗制度，规范行政执法程序;落实行政执法裁量标准，规范行政执法文书使用;加强同司法机关的工作联系，建立行政执法与刑事司法衔接机制。

3、完善执法监督体系。进一步夯实行政执法责任制，落实重大执法决定党组会议集体研究制度;将行政处罚的依据及工作情况等信息及时、准确、具体向社会公开，接受社会监督和新闻媒体舆论监督。

 

 

                             

 

                            临海市医疗保障局

                            2023年12月31日