近年来，一些定点医疗机构违规使用医保基金现象日益增多，医保医师中发生的违规医疗服务以及违规占用医保基金行为一直是医保基金管理中的沉疴痼疾。虽然有医保智能审核对医保医师违规行为进行扣款，但是有些医保医师收入较高，对医保违规行为不是很重视，还会出现同样的违规行为，医保智能审核并没有完全达到规范医保医师诊疗行为的目的。

医保医师是守护医保基金的第一道关口，为进一步规范医保医师诊疗行为，从源头上维护医保基金安全，保障参保人合法权益，我市对全市的医保医师实施积分管理制度，将医保基金的使用情况落实到具体医师身上，既扣款又扣分，有利于实现各个定点医疗机构医师的动态管理。

每个医保医师每个年度的初始分值是12分，积分管理制度制定了30种违规行为的扣分，扣分标准分为每次1分、2分、6分、12分等不同等级。医疗保险经办机构对违规医保医师作出扣分处理的会书面告知本人及所在的定点医疗机构。一个年度内医保医师累计扣分达到6分的，统筹区医疗保险经办机构会同定点医疗机构对相关医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达到9—11分的，医疗保险经办机构可中止执行《医保医师服务协议》1—3个月；累计扣分达到12分的或者连续三年违规扣分达到9分以上的，医疗保险经办机构应与医保医师解除《医保医师服务协议》；情节严重的，可注销医保医师服务编码。

随着医保医师积分管理制度的实施，医保医师诊疗行为逐步规范，违规行为有所下降，群众满意度大幅度提高。

临海市医疗保障局

2023年1月29日