2022年上半年，在市委市政府的坚强领导和市局的精心指导下，我局根据年初制定的工作计划和总体目标，立足十四五新发展阶段，对标“重要窗口”新目标新定位，坚定不移深化改革，科学合理完善政策，为奋力打造共同富裕示范样板贡献医保力量。现将有关工作汇报如下：

一、上半年工作开展情况

（一）保质保量完成省“智慧医保”系统集中工作

在“智慧医保”系统上线前期，做好对外告知、集中停机方案和操作培训等。新系统于3月初正式上线，上线后，根据业务办理过程中出现的问题做好相应的处理，及时向上反映沟通，并加快完成省“智慧医保”系统停机期间参保人相关医疗费用的拨付。

（二）持续深化医保多元支付方式改革

上半年，制定完成2022年住院按DRGS预算和门诊年度总额，设定2022年度医保增长率，完成2022年定点医药机构预拨付工作和各医疗机构DRGs点数付费2021年度清算工作。开展对医共体2021年度总额预算工作的考核,根据考核办法落实各类奖惩措施。针对当前部分医共体单位上半年均次费用高企、总额额度超支明显的实际问题，我局会同卫健等部门到各医疗机构逐一调研走访，共走访医共体单位3批15家次，召集民营医疗机构召开总额预算相关工作通气会，查找问题，落实措施，督促整改。

（三）继续完善医保医师积分管理体系和准入系统

围绕积分管理这个抓手和计分规则、处理规则、申诉规则、监督与奖励规则等四大规则，实施配套的奖励、约谈、惩处、资格培训等制度。对违规医保医师进行扣分处理，扣分达到6-8分的予以约谈，扣分达到9分以上的暂停医保医师资格。上半年，就医保医师积分制度的运用加强与卫健部门沟通，得到大力支持。目前我局已通过智能审核系统记录上半年各医药机构违规信息情况，由于医保系统省集中的原因，暂时无法对违规的医保医师进行扣分操作，等到省系统扣分模板开放后，我们将即时落实相关处置措施。医保医师考试系统方面，4月份已完成公开招标，正在完善系统，收集编写千题题库。

（四）平稳落地药品耗材采购改革

1-6月，我市目前正在进行中的有6批次国家药品集中带量采购和3批次省集中药品带量采购，其中国家集中带量采购品种266个，占所有药品总数的近10%，省集中带量采购药品50个，“集采”药品平均降价50%以上，已完成支付的采购药品共199.5万片（粒、支），采购金额1968.86万元，节省药品支出达4000余万元，有效降低了药品费用的支出。

（五）加强两定机构协议管理和稽查力度

一是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。聘请临海电视台拍摄制作打击欺诈骗保宣传系列方言短片4集，通过电信号百传媒全市266块屏幕滚动播放；在“临海医保”微信公众号开设医保政策普法专栏，曝光了多起典型案例，通报今年以来查处结果；举办基金监管相关政策钉钉网络直播，培训全市285家定点医药机构共计700余人；联合“临海发布”公众号联合开展知识有奖竞答，累计1.8万人参与活动；在全市定点医药机构开展主动亮牌行动、医疗保障信用承诺活动，“刀刃向内”，严防违法违规行为。二是联合卫健部门开展我市定点医药机构自查自纠工作。通过定点医疗机构自查整改的方式，督促定点医疗机构健全医保管理制度，规范医疗服务、价格收费等行为，共发现、追回违规费用115.6万元。三是加强日常稽查力度。上半年共实地检查两定机构100家次，和市场监管局等部门联合执法检查3次，共查处违规两定机构23家次（暂停资格及以上处罚），取消定点协议资格3家，查处欺诈冒领医保待遇61人次，通过智能审核拒付、自查自纠追回、部门联合执法和交叉飞行检查扣除医保基金合计977万元（其中683万为2021年底省飞行检查扣除台州医院违规费用）。