临海市医疗保障局关于建立进一步防范医疗救助对象因病致贫返贫长效机制的通知

各有关单位：

为进一步巩固因病致贫返贫专项工作成果，根据省医保局《防范因病致贫返贫助力共同富裕三年行动计划（2021-2023 年）》（浙医保发〔2021〕62 号）文件精神，完善医疗救助相关制度，优化医疗救助工作流程，建立健全医疗救助相关工作制度。

一、建立医疗救助对象动态管理机制

（一）建立定期更新名册制度。民政部门负责在每月10日、25日及时将本月变更的困难群众名单及统计情况准确传至医保部门。各镇（街道）当月做好实地调查和参保登记，并及时反馈医保部门。医保部门结合浙江省大救助系统数据再核查，并及时调整医疗救助对象名册，维护到省“智慧医保”平台，每月月初匹配一次全部医疗救助对象并留档。

（二）建立救助信息互通制度。医保部门与民政部门共享产生高额医疗费用的非医疗救助对象名单，协助民政部门监测可能存在的因病致贫对象。尚未实现数据共享的单位，医疗保障、卫生健康、农业农村、残联、红十字会、慈善总会等部门及各乡镇（街道）定期进行全面摸底排查，掌握潜在对象库人员患病和医疗费用支出情况，实现动态管理，做到早发现、早预警、早帮扶。市医保局、市民政局、市慈善总会、市残联以及各乡镇（街道）要形成医疗救助对象医疗救助情况信息共享制度，及时互通有无，避免遗漏或重复救助。

二、建立定期联系走访机制

充分发挥家庭医生健康守门人作用，强化签约医生责任。医保、卫健、民政等部门负责制定困难群众档案和签约医生上门服务的表格，各卫生院建立并强化签约医生负责制和入户随访机制，负责做好困难群众档案的管理工作和签约医生上门服务登记工作，及时动态更新困难群众的个人信息，医共体牵头医院每月汇总上报医保、卫健部门。困难群众入院后（特别是台州市外医疗机构）由签约医生对就医困难群众进行追踪和全流程的动态管理，及时掌握其身体情况，及时了解救助人员的疾病情况。签约医生每月要进行入户随访，帮助其优先预约就诊、转诊、开具长处方等就医服务，加强就医困难群众后续的康复恢复等治疗服务工作，对困难群众服务次数原则上一年不少于4次，对住院、长期卧床、居家护理等困难群众服务次数原则上每月不得少于1次。

三、完善困难群众就医管理机制

（一）落实分级诊疗制度，建立转诊备案机制。定点医疗机构应落实构建“1+4+X”诊疗模式（台州医院+四家市级医院+其他定点医疗机构），建立困难群众全流程服务机制。困难群众在首诊的定点医疗机构就诊后，需要住院的及时安排入院收治，减少等待时间。住院期间定点医疗机构对困难群众一般疾病组织科内讨论，危急重或疑难病例安排专家会诊。因病情需要转上级定点医疗机构继续治疗的，应由台州医院建立的专家团队通过远程会诊或现场会诊。转出医院应主动与转入医院联系，实现转院无缝对接。困难群众经会诊评估后转市外定点医疗机构治疗的，转出医院办理转市外就医手续时，应合理引导、严格把关，尽可能降低转外就诊率。签约医生应做好转诊、转外就医报备、备案工作，对于自主到外就医、就诊的困难群众，签约医生应在一个月内完成报备、备案工作。

（二）实施自付费用倒查制，系统智能提示。定点医疗机构应告知困难群众医保政策范围外的自费医疗费用使用情况，经困难群众或其被授权人签字同意后使用。医保、卫健部门共同做好系统开发，针对困难群众就医自付金额建立3万元提醒线、4万元预警线和5万元警示线，并每月对自付占比超过15%或高额自付医疗费用实行倒查制。在市内定点医疗机构住院发生的政策范围之外的不合理、不规范的自费医疗费用部分由就诊医疗机构承担。

（三）实施奖惩制度，强化工作落实。根据《临海市高质量做好精准服务推进医疗救助工作办法（试行）》（临医救联席办〔2021〕1号）文件要求，医保、卫健、民政、财政等部门将卫生院签约医生建档工作、上门服务次数、自负费用、群众满意度等纳入考核指标，根据考核结果对签约服务费（48元/人）进行浮动分配，同时将公立定点医疗机构平时对困难群体的服务情况和年底考核相结合，予以公立定点医疗机构年度总额指标相应奖惩。

（四）积极创新医保服务方式。全面推进医保公共服务事项掌上办网上办，提高困难群众的医保公共服务获得感。推进长三角地区异地就医门诊和住院费用直接结算，进一步扩大医疗救助和补充医疗保险的“一站式”结算覆盖范围。

（五）拓宽宣传途径。医保部门负责制订困难群众医保政策宣传资料，各镇（街道）及各村（社区）干部精准送达每位困难群众；通过家庭签约医生上门服务、文化礼堂宣传、媒体等多种形式的宣传途径，提升医疗救助政策知晓率，确保救助政策宣传到人。

四、建立讨论议事机制

发挥医疗救助联席会议的作用，针对困难群众高额自付部分通过一事一议的形式进行帮扶，杜绝医疗救助专项资金跑漏，确保医疗救助对象应救尽救。

五、建立医疗救助综合保障机制

1.支持鼓励商业健康保险发展。提升基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障水平，积极支持商业健康保险发展，鼓励商业保险将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。

2.引导社会慈善组织参与医保防贫减贫。充分发挥社会力量的有益补充作用，支持多种形式的医疗互助，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，畅通社会力量参与医疗救助渠道。