各医疗卫生单位：

       为深入贯彻落实党的十九大精神，满足群众对更美好生活需要和更高水平医疗服务需求，完善家庭医生签约服务制度构建，深化分级诊疗体系建设，根据国务院医改办等7部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办〔2016〕1号）、《浙江省卫生计生委关于进一步做实做细家庭医生签约服务工作的通知》（浙卫发〔2018〕20号）和《台州市人民政府办公室关于推进全科医生签约服务的实施意见》（台政办发〔2015〕44号）以及《台州市卫生计生委等六部门关于进一步完善全市家庭医生签约服务工作的通知》台卫发〔2018〕55号等文件精神，结合我市实际，决定进一步完善家庭医生签约服务工作。现就有关要求通知如下：

       一、统一规范签约服务名称

       为使广大群众便捷了解我市的签约服务工作，便于统一宣传签约服务工作和内容，增强群众对签约服务的知晓率和接受度，从2018年起，将原“责任医生签约服务”变更为“家庭医生签约服务”，突出家庭医生与签约居民之间的紧密联系，让家庭医生当好签约居民的医生朋友和健康“守门人”。

        二、巩固签约服务覆盖面

        在现有签约服务工作基础上，保持签约服务覆盖面,规范签约率巩固在35%左右，十类重点人群签约覆盖率达到65%以上。签约服务对象由辖区内户籍城乡居民逐步覆盖常住居民，包括重点人群和一般人群，重点人群为老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者，还包括计划生育特殊家庭,低收入人口（包括低保户、低保边缘户和经临海市人民政府认定的其他经济困难户）等。各基层医疗机构，要针对要求，结合自身服务能力及资源配置，科学合理地制定签约服务年度目标，将工作重点向提质增效转变，把提高签约服务质量、做实做细签约服务内容放在第一位，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提升签约居民的获得感和满意度。

       三、进一步完善签约服务筹资机制

       为完善签约服务经费筹资机制，建立由医保基金、基本公共卫生服务经费（财政）和签约服务对象个人共同分担的签约服务经费长效筹措机制并按4：4：2的比例执行。家庭医生有效签约服务费按年收取，结算标准定为10元/月·人；签约服务的启动和筹资与城乡居民医保筹资时间相匹配；签约服务费个人承担部分纳入基层医疗卫生机构的医疗服务收费项目。

基层医疗卫生机构财政补偿机制改革实施后，签约服务费中财政承担的资金，通过设立“有效签约服务项目”采取政府购买服务方式安排。城镇职工参保人员医保个人账户历年资金有余额的，其年度签约服务费个人承担部分可从余额中支取。对签约时符合医疗救助政策签约服务对象，其名单分别经市卫生计生局、市民政局和市残联审核确认，免除其个人承担的签约服务费用，所需资金由市财政承担。对于70周岁及以上（以年份为截点）老年人，基层医疗卫生机构免收其签约服务费个人负担部分。

      四、进一步优化家庭医生团队配置

      根据城乡居民群众不同年龄段、不同层次健康需求，以及基层医疗卫生机构现有全科医生数量、服务能力水平等实际情况，优化家庭医生团队组成，发挥好村卫生室作用，具备服务条件和服务能力村医，可参与到家庭医生团队。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师等。符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。

      五、进一步优化签约方式

     打破划分签约责任区域签约模式，签约居民自主选择签约家庭医生团队，并与首席医生（团队长）签约。每位居民同期只能选择1个家庭医生团队，签约周期为1年。原则上不得跨镇（街道）签约，如确需跨镇（街道）需经双方医疗机构同意；结合城乡居民就诊、随访、医保参保缴费、健康体检等工作合理安排签约时间，加强与医保政策实施时间段的衔接，方便居民签约。实行面对面签约，以门诊签约方式为主其他方式为辅的签约模式，签约责任医生在签约的同时进行签约团队成员的推介、签约服务内容和优惠政策的介绍，对签约居民的健康状况进行检查和评估，普及健康知识和技能。

      六、进一步深化签约服务工作内涵

（一）强化家庭医生对签约居民的健康管理。家庭医生要定期对签约居民进行健康评估，掌握签约居民主要健康需求，对签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群、康复期人群和居家医疗护理人群进行分类管理，提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。对健康人群，定期开展健康教育，控制健康危险因素，提高健康素养；对高危人群，通过健康筛查推进疾病早发现、早诊断、早治疗，通过健康干预等措施降低疾病发生的风险；对患病人群，做好基层首诊和精准转诊，开展有针对性的疾病管理服务；对康复期人群，开展康复训练指导和必要的医疗护理康复等服务；对居家医疗护理人群，根据其病情需要，安排医护人员上门开展医疗、康复及护理等服务。

（二）鼓励家庭医生开展个性化签约服务。各签约基层医疗机构要结合签约居民的主要健康需求，提供多层次、多类型的个性化签约服务。鼓励全科医生、专科医生、康复治疗师、心理咨询师、健康管理师、医学营养师等积极参与个性化签约服务，为家庭医生提供技术支持，通过分工协作，为签约居民提供出诊、家庭病床、居家康复和护理、中医药“治未病”等优质特色服务。基层医疗卫生机构必须制定完善的个性化签约服务管理办法，明确服务项目、服务内容，收费标准，涉及医疗服务的，收费按现行价格政策执行。

（三）优化预约诊疗和转诊服务。推进全市“健康一卡通”建设，在基层医疗卫生机构内，建立签约居民优先预约、优先就诊机制，引导签约居民预约诊疗、便捷就医。逐渐完善市级医院号源池，赋予家庭医生一定比例的医院专家号，且较其他预约挂号渠道提前一定的时间段向家庭医生开放，让家庭医生掌握优质医疗资源。建立基层医疗卫生机构与市级医院畅通的转诊渠道，满足家庭医生转诊居民所需的专科门诊、住院病床、大型设备检查等资源。方便签约居民基层首诊、双向转诊。

（四）完善签约居民的配药政策。家庭医生要及时关注、收集和反馈签约居民的药品需求信息。增加基层医疗卫生机构基本药物以外的药品配备比例，以满足签约居民健康需求为目标，取消非主流药品限额，慢病药品不受“一品两规”的限制，可采取备案管理规范采购。对常见病、慢性病用药，市级医院要与基层卫生院有效对接。

慢性病签约患者实施“长处方”和实施药品“延伸处方”政策。对于慢性病签约患者在开具治疗慢性病药物时，可一次性开具3个月长处方药量，对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。探索建立慢性病药品、“延伸处方”药品第三方配送机制，解决群众配药难、配药烦的问题，让群众少跑路，让信息多跑路，确保签约居民的用药需求得到及时解决和落实，提高签约居民的获得感和满意度。 

        七、进一步强化对签约服务工作的支撑

（一）完善医保政策支撑。签约的各类基本医疗保险参保人员在签约医生团队中任一医生处就诊，亨受医保差别化支付优惠政策。创造条件逐步探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，探索家庭医生对签约居民在各级医疗机构发生医疗费用进行管理，逐步发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。

（二）加强人力资源支撑。家庭医生数量不足，总体水平不高是现阶段制约签约服务和分级诊疗推进的重要瓶颈，继续加强全科医生培训工作，鼓励专科医生通过培训后转岗从事全科岗位，以全科医生岗位需求为导向，扩大招聘规模，通过培养等有效途径尽快充实全科医师队伍。对于在职在岗的家庭医生要积极参加各类全科继续教育，主动学习全科适宜技术，积极开展基层全科医生进修培训和学历提升教育，到2020年，实现城乡每万名居民拥有2-3名合格的全科医生。充分利用乡村医生熟悉居民的特点，在签约服务中发挥乡村医生的作用。

（三）加强市级公立医院支撑。加强市级公立医院对基层的资源下沉和帮扶，市级公立医院要成立家庭医生签约服务支撑团队，对口支持相应的基层医疗卫生机构，成为家庭医生的技术支撑，所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）均要与对应的支撑公立医院建立远程会诊系统。市级公立医院要设立双向转诊办公室或相应部门，负责与基层医疗卫生机构对接，预留门诊、住院和检查等资源，为上转患者提供便利措施或开设转诊绿色通道，及时反馈下转或出院患者信息，便于基层家庭医生及时随访管理。

（四）加强信息化建设支撑。构建完善的市级和基层两级医疗卫生信息平台，实现各级医疗机构间电子健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。加快推进签约服务信息化建设，完善以家庭医生为核心的信息化业务应用系统，优化签约服务、预约诊疗、双向转诊、诊间随访等模块，建立健全全科医生综合管理平台，实现信息系统对有效签约服务的量化考核。建立家庭医生与签约居民的互动平台，便于签约居民，特别是居家养老、居家护理等重点人群能够及时、方便地联系到家庭医生，提高居民对签约服务的获得感。

         八、进一步强化签约服务工作考核

为确保签约数据的真实、准确、可靠，杜绝弄虚作假。市卫计局每半年组织人员进行签约服务内容的考核，以电话和进村入户访谈的形式了解签约服务的落实情况，及时发现存在的问题，切实补足短板，推动签约服务工作做实做细、均衡有效开展。制订完善科学合理的家庭医生签约服务绩效考核办法和经费管理办法，明确有效签约服务认定标准，对家庭医生及其团队经考核认定的有效签约服务应及时拨付签约服务费，建立有效的工作激励和约束机制，提升家庭医生收入水平。有效签约服务认定标准涵盖居民对签约服务的知晓率、满意度、在签约医生团队处就诊（服务）率、健康档案动态使用管理等共性指标，其他个性指标结合具体的签约服务包细化明确。各基层医疗卫生机构要细化内部考核，合理分配签约服务经费，主要用于签约医生及其团队，同时兼顾参与签约服务工作的其他人员，未进行内部绩效考核的，不得发放签约服务经费。

临海市卫生和计划生育局           临海市财政局        

临海市人力资源和社会保障局      临海市发展和改革局      

临海市民政局                    临海市残疾人联合会

                                       2018年5月10日