为深入贯彻和落实国家和省、市关于深化医疗保障制度改革的精神与意见，推动我市医疗保障事业高质量可持续发展，助力健康临海建设，依据国家和省市“十四五”全民医疗保障事业发展相关要求和《临海市国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》，制定本规划。本规划是我市发展和改革全民医疗保障事业的纲领性文件。

一、规划背景

（一）现实基础

1. 基本医疗保险普及，参保率高

我市基本医疗保险普及程度高，截至2020年12月31日，全市基本医疗保险应保120.28万人，已保120.11万人（其中职工基本医疗保险参保25.77万人，城乡居民基本医疗保险参保86.39万人，临海户籍在外地参保医保7.95万人），户籍参保率99.86%。我市实施医疗救助落实精准扶贫，符合条件困难群众统一纳入救助范围，医疗救助资助参保率、政策落实率双双达到100%，医疗救助住院补偿水平稳步提高，门诊医疗救助待遇较健全。2020年度，我市特困供养、低保和低保边缘人群的资助参保人数共16252人，资助个人保费金额780.096万元。医疗救助14.02万人次，救助金额3102.28万元，“一站式”结报13.88万人次，支付金额2149.75万元。

2. 医保基金运行平稳，支付能力较强

2020年度，全市职工医保基金收入9.71亿元，基金支出8.08亿元，其中医保待遇支出78974.96万元，大病保险支出1401.28万元，转移支出102.99万元，上解上级支出255.83万元。当年基金结余1.63亿元，累计结余15.02亿元。基金可支付能力22.3个月。全市城乡居民医保基金收入12.12亿元，支出9.94亿元。其中医保待遇支出92335.17万元，大病保险支出5144.64万元，居民健康体检支出1524.74万元，签约全科医生支出405.09万元。本年收支结余2.18亿元，累计结余7.51亿元，基金支付能力9.1个月。通过医保支付方式改革和药品耗材集中采购改革，医保基金节约效应显现，2020年我市医保基金支出增长率为-6.79%。

我市一直采取高压态势打击欺诈骗保，通过加强协议管理力度，收紧新增定点机构评审关口，建立定点医药机构“能进能出”机制，在全市所有定点医药机构运行药品实时“进销存”监控系统。全面开展阳光医保智能审核，规范日常稽查行为，高密度实施执法稽查，采用暗访、夜查和部门联合执法检查，开展打击欺诈骗保专项宣传，强化社会监督等措施，有力地维护了医保基金安全。

3. 开展多项创新改革，走在全国前列

多元复合的医保支付方式改革取得显著成效。2019年我市在台州内率先推出按“医保总额预算”改革和启动慢性病按床日付费试点改革。总额预算实施以来，医保基金支出增幅实现大幅下降，相关工作经验得到上级的充分肯定，在台州市政府召开的县域医共体医保支付方式改革省级试点工作推进会上，我市作总额预算支付方式改革典型经验介绍。2020年，我市将所有定点医药机构纳入总额预算管理，长期慢性病按床日付费、住院按DRGs付费、门诊按人头付费都已全面实施。6月底，已完成创建临床医疗行为规范化示范点工作方案和慢性病按床日付费工作方案的制定。群众医疗费用均次负担由1-6月的5703.14元降为7-12月的3204.8元，环比下降43.8%，其中困难群众（医疗救助对象）人均自费费用由原来2432元降到1543.85元，降幅36.52%。

药品集中带量采购改革初见成效。及时贯彻落实省、台州市相关招采政策，2019年10月督促各公立医疗机构执行台州市公立医疗机构联盟中成药联合采购成交结果，全面使用成交43个品种，停止使用未成交409个产品，10月至12月，累计减少药品支出59.97万元。为保证中标药品的采购使用，及时调整我市免费用药目录，并建立免费用药目录动态调整机制，凡属中标品种保证优先使用。12月正式落实带量采购政策，督促各公立医疗机构落实采购量，全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。2020年，研究全市公立医疗机构药品联合采购实施细则和目录，继续开展药品集中带量采购，加强医共体之间信息共享，针对短缺药品，加强医共体之间的沟通，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出。

深化医保领域“最多跑一次”改革实现服务提速。2019年，先后出台了《临海市医疗保障局加快推进全市医疗保障领域“最多跑一次”实施方案》、《2019年临海市医疗保障工作要点》等文件，制定工作任务清单，对医保领域“最多跑一次”事项进行再梳理再优化。2020年从推进“就近办”和“掌上办”、积极落实部门间“一件事”、加强“智慧医保”建设、推进政保合作等方面入手，全方位提升“受办分离”服务水平，进一步简化最多跑一次流程，全面实施医疗保障一站式结算。

4. 落实各种惠民政策，稳步提升医保待遇

“十三五”期间，各种惠民政策不断落实，稳步提升医保待遇。2016年上线医保定点医药机构同城互认系统，完成医保“同城互认”。2017年全面实施城乡居民医保保费由市民卡代扣代缴。2018年，推行居家医疗护理，扩大门诊特殊病种范围，简化转外就医手续，实施医保个人账户家庭共济，切实为群众就医提供便利。2019年，上线补充医疗保险，实现直接刷卡结算，通过开发和整合医保系统，台州内率先实现了基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医疗四项医疗待遇“四合一”结算；根据有关政策要求，全市制造业、交通运输业、建筑业三大行业实施阶段性降低医疗保险费；与农商银行合作正式挂牌“医银联通”，实现事项全面下放、下放事项全面办理或受理。2020年上线了职工医疗保险和生育保险合并直接刷卡结算平台，实现医疗保险和生育保险业务合并，同时城乡居民医疗保险生育待遇实现直接刷卡结算。2020年2月至6月对企业单位医保费用减半征收的惠企政策，减征65万余人次，减征费用10772.29万元，减征目标完成率134.65%。

5. 强力应对，打赢疫情防控保卫战

一是全力做好疫情防控救治医疗保障，及时落实确诊病人和疑似病人医保报销政策，第一时间向定点医疗机构预拨救治专项医保基金900万元，明确异地患者医保结算政策，确保患者不因费用问题影响救治。二是全面优化医保经办服务，“不见面办”达到90%以上，确保参保人因疫情防控期导致延办的业务能及时处理，第一时间成立暖企便企服务团队，切实解决企业参保、缴费、报销、停保等医保经办业务，助力企业复工复产。三是加强防疫医疗物资保供稳价，多举措协助定点药店坚持营业，开展专项督查有效管控医用耗材价格等违规行为，协助全市防疫工作领导小组，通过“临海医保”公众号预约发放口罩9万只。四是顺利完成新冠患者费用结算，全市本地及省内异地新型冠状病毒肺炎确诊病例、疑似病例共发生医疗费用31.24万元，按规定共完成医保基金支付21.31万、财政补助4.61万元。

我市医保局成立以来，将基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格、医疗救助等各方面管理工作整合在一起，各项工作有序开展，各种惠民政策得到落实，不断探索多项创新改革，我市医疗保障能力得到较大提升。在不断进步过程中，也面临着一些问题，主要有：在维持现有全民医保高参保率的基础上，还需进一步提高参保率；医保支付方式改革中面临一系列新问题等待解决，如医共体的统一问题、分级诊疗落实问题、医院信息系统不一致问题、医保支付方式考核机制设计问题等等；利用智慧监管进一步提升医保基金监管水平；如何进一步理顺医疗服务价格问题；进一步深化最多跑一次改革，提高医保经办服务标准化水平。

（二）发展环境

“十四五”是我国医保制度从长期试验性改革状态走向成熟定型的关键时期。国家顶层设计的确立，国家医疗保障局对医疗保障事务的统一管理，医保支付方式改革、药品带量集中采购制度和最多跑一次改革等一系列改革，为“十四五”时期医疗保障制度发展奠定的基础。

1. 深化医疗保障制度改革的顶层设计确定了医保发展方向

2020年2月，中共中央、国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是新时代全面深化我国医疗保障制度改革的纲领性文件，明确了从现在到2025年的阶段性目标，即到“十四五”期末，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。这是我国医疗保障制度走向成熟、定型发展阶段的顶层设计，为医疗保障“十四五”规划提供了基本依据。

2. 医保集中统一管理确立了医保组织基础

2018年5月，国务院机构改革中组建国家医保局统管全国的医疗保障事务及相关工作，该部门将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险与生育保险及试点中的护理保险管理职责、国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗管理职责、国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助管理职责整合在一起，实现了全国医疗保障事务集中统一监管的目标。此后的实践表明，集中统一的医疗保障管理体制因消除了部门之间的掣肘而加快了医保制度的整合与优化步伐，极大地节约了行政成本与业务经办成本，还实现了对医药价格与医疗行为更加有效的直接管治。因此，医保局的成立是新时代提升医疗保障管理能力和促进医疗保障治理体系现代化的重要举措，它构成了“十四五”时期推动我国医疗保障制度改革全面走向深化，进而实现基本成熟、定型目标的组织基础。

3. 相关改革与制度建设奠定了医保深化改革基础

“十三五”时期相关改革与制度建设取得重要进展，将为“十四五”进一步深化改革奠定基础。第一，明确取消居民医保个人账户和推进职工医保个人账户改革的取向。2019年5月国家医保局、财政部联合发文，明确取消居民医保个人账户的政策，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》亦明确提出改革职工医保个人账户，这意味着强化医保制度互助共济功能已成必然取向。第二，医保支付方式改革走向深化。2019年国家医保局启动30个城市作为DRGS付费国家试点，并建立了全国统一的DRGS技术标准规范和智能监控指标体系，为下一步全面开展DRGS付费工作打下基础。同时，基于大数据的病种分值付费的规则、标准，完善绩效考核指标体系，指导部分地区探索开展按病种分值付费，并从部分病种升级到病种全覆盖。目前，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成。第三，药品专项谈判制度与集中采购和使用机制初步建立。药价虚高与过度消耗是长期困扰医保制度并给患者带来巨大负担的又一瘤疾。近年来，国家医保局通过试点改革并将其逐步推广，积极推进抗癌药医保准入专项谈判和省级专项集中采购，加快完善了药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制，推动了药品医保支付标准的建立与药品待遇支付方式的完善，进而有效地发挥了以医保制度推进“三医”联动的杠杆作用，对医疗费用支付方式与医疗机构补偿方式改革产生了积极、深远的影响。

4. 医保信息化、标准化建设提升了医保治理能力

2018年国家医保局成立后，医保信息化、标准化建设取得全面进展。在信息化建设方面，包括公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统的信息平台建设工程项目已进入了实施阶段。在医保标准化建设方面，国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，完成了15项医保信息业务编码标准制定工作，基本建立了全国统一的医保信息业务编码平台，为提升我国医疗保障治理能力，推进医保高质量发展提供了技术支撑。2019年10月，《浙江省医疗保障信息平台建设指南》发布，提出在2021年基本建成以全省医疗保障业务一体化为中心，采用统一规划、全省统建的模式，建设统一编码、统一业务标准的医疗保障管理服务信息系统，实现互认、兼容、共享、集约、高效目标。医保信息化、标准化建设既是我市“十四五”时期的重要任务，也将为极大提升我市医保治理能力。

二、总体思路

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以临海人民健康为中心，加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过完善政策、深化改革、创新管理、升级服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和健康服务高质量协同发展，促进健康临海战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.保障基本原则

坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

2.稳健持续原则

坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

3.公平协调原则

坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。

4.创新提质原则

坚持治理创新、提质增效，将政府主导和发挥市场机制相结合，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

5．系统协同原则

坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的健康服务。

6．数字赋能原则

树立数字思维，将数字化技术、数字化思维、数字化认知融入“智慧医保”建设和全市医疗保障事业发展各方面和全过程，将医保数字化改革优势转化为强大治理效能。

（三）发展目标

到十四五期末，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

医保制度更加完善。法定医疗保障制度更加成熟定型，稳步提升医保统筹层次。医保参保缴费政策逐步完善，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡。稳健可持续的筹资运行机制全面建立。城乡间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升，长期护理保险制度建设有力推进。

改革创新卓有成效。医保支付机制、药械集中采购、医疗服务价格等改革任务顺利完成，取得良好效果，助力医改向纵深推进。医保预算绩效管理、基金监管机制等创新赋能，保障基金运行稳健持续。

医保服务令人满意。服务升级，打造高品质、有温度的体验式医保服务品牌，让群众有更多满意感。医保公共服务事项掌上办（网上办）覆盖率100%，医保电子凭证结算定点医药机构覆盖率100%，医保关系转移接续、异地就医直接结算服务更加便捷。

发展效能更加凸显。智慧医保、精准医保、信用医保、绩效医保、品牌医保建设效能逐渐显现，医疗保障在健康服务供给侧改革中发挥更重要作用。医保信用体系建设取得显著成效，现代化医疗保障治理体系基本形成。

（四）主要指标

表 “十四五”期间临海市医疗保障主要发展指标

三、重点任务

（一）高度发挥党建统领作用，不断促进医疗保障事业全面发展

党建抓实了就是生产力，抓细了就是凝聚力，抓强了就是战斗力。要把抓强党建作为最大政绩，以党建工作促进各项工作整体提升、全面进步。

1.全面加强党建对医保事业的统领

提高政治站位、把准政治方向，以党建统领，在思想上充分认识医保事业对保障群众生命安全和提高群众健康水平、对新时代全面建设社会主义现代化的重要意义和作用，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。坚持从讲政治的高度把握医保业务工作，不断增强担当意识、法治意识、安全意识、服务意识和廉政意识。

2.加快推进党建与业务深度融合

关键要做到紧密结合业务讲政治。要做到党建与业务同谋划、同部署、同落实、同考核，把讲政治的要求落细落实到具体的医保制度、政策、举措、服务中。重点要找准党建工作和医保工作的结合点，把业务工作的痛点和堵点问题，作为党建工作的着力点和突破点，不断创新思路、举措和机制。着力打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”四场战役。

（二）持续完善医疗保障制度，不断扎深医疗保障事业发展根基

更加注重普惠性、基础性、兜底性，加快建设以基本医疗保险为主体的覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度体系，不断增强各项制度的关联性和耦合性，不断提高统筹层次和保障水平。

1.完善可持续的医疗保障体系

强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、公务员医疗补助。稳步建立长期护理保险制度。积极发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。

2.完善保基本的医保政策体系

保基本是中国特色社会主义医疗保障制度的一项基本原则，在完善医疗保障政策中务必始终坚持。完善基本医疗保险动态目录。要综合考虑医保基金承受能力、参保人负担和临床用药需求，坚持基本医保定位，既尽力而为又量力而行，实行全市统一的药品目录、医疗服务设施目录和诊疗目录，合理确定报销范围，实现保障范围与保障能力相匹配。建立健全医疗保障待遇清单制度。规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。在科学精算基础上，合理制定医保起付线和封顶线、医保报销和个人自付比例，实现医保可支付、群众可承受，有效缓解参保人员“看病贵”问题。

3.完善全覆盖的筹资参保机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。建立市县待遇筹资共同协商和责任分担机制，市级对基金支出、待遇保障和基金运行负责，县级对基金筹资负责。为巩固参保率、实现参保全覆盖，加强医保、财政、税务等部门的衔接协调，努力做到三个“稳定”。稳定参保缴费标准。不断健全与社会生产力水平相适应的筹资机制，做到职工医保缴费金额与在岗职工工资相适应、城乡居民医保个人缴费金额与居民年可支配收入相适应。建立动态的费率调整机制，综合考虑基金结余情况、老龄化进度、疾病谱变化等，做到筹资有保障，同时要处理好“基本保障”“合理保障”和“企业负担”等关系。稳步迈向用人单位与职工个人筹资责任分担均衡化，优化城乡医保个人缴费和政府补助结构。稳定参保人群。加强对企业履行职工参保法定义务的监督，重点做好异地就业人员、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作，适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式；重点解决老人、学生、儿童、残疾人和脱贫人员的基本医疗保险参保问题。稳定筹资工作机制。加强医保、卫健、税务等部门联动，充分发挥政府的主导作用，调动街道（镇）、社区（村）积极性，尽可能方便群众缴费。

4.完善兜底线的医疗救助制度

医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本制度。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。完善筹资机制。科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入、拓展筹资口径、扩大筹资规模，健全财政筹资为主的保障机制。完善救助标准和流程。进一步规范医疗救助标准、救助程序，健全社会力量参与机制，支持、引导社会慈善力量积极参与医疗救助，形成对政府救助的有效补充。

5.完善防应急的医疗保障机制

在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（三）全面深化三项医保改革，不断增强医疗保障事业发展动能

更加突出改革的系统性、整体性、协同性，加强改革制度设计，完善改革配套机制，打好“三医”联动改革的组合拳，发挥药价保联动改革的叠加效应，助推医改向纵深发展。

1. 深化医保支付机制改革

医保支付方式在基本医保管理和深化医改环节中，对调节医疗服务行为、引导医疗资源配置发挥着重要的杠杆作用。以“控基金”和“提质量”为双目标，全面实施总额预算管理下的多元复合式支付方式改革。不断优化门诊按人头付费改革。坚持关口前移，落实预防为主的卫生与健康工作方针，引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理，发挥签约医生双守门人的作用。支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。稳妥推进DRGs付费方式改革。总结评估推广市级医院DRGs试点经验，全面实施住院DRGs点数法付费改革。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制和考核奖罚点数管理机制。建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRGs点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。建立专家评议制度，探索引入第三方监管服务，定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。加强DRGs教育培训和舆论引导，建立常态化运行分析机制，对苗头性、倾向性问题及时处理。持续完善长期慢性病按床日付费改革。总结试点经验，完善支付标准，逐步推广应用。同时，持续推进临床医疗行为规范化示范点创建活动，促进医疗服务行为规范，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性，更好地保障参保人员权益。控制基金支出的同时，着力解决少数医疗机构降低服务质量，推诿病人等问题，确保医疗服务质量不降低。

2. 深化药械集中采购改革

按照确保质量、确保供应、确保使用、确保回款“四个确保”要求，通过落实带量采购、加强全程监控、调整支付标准等措施，全面执行联盟地区药品集中采购结果，进一步改善医药行业生态，降低药品、医疗器械采购价格，减轻群众药费负担。落实采购任务，严格按照集中采购中选结果，及时将本省中选药品挂网，确保中选药品网上采购顺利实施；完成约定使用量，医疗机构应优先使用中选药品，并根据购销协议约定，在协议期内完成约定采购量。落实医保基金预付要求；完善医保支付标准与采购价协同机制。密切关注短缺药品保供稳价，加强对药品价格的监测监管。

3. 深化医疗服务价格改革

坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，完成新一轮医疗服务价格调整工作，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步落实分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。落实腾调实现机制，探索医疗服务价格调整动态触发办法，实现定向和定量腾空间、调结构，持续优化医疗服务价格结构，促使医疗机构经济运行结构持续向好。落实新增医疗服务项目价格动态调整机制，按照卫生健康部门确定的新增诊疗项目目录，定期开展价格审核，对于临床必需、价格适宜的项目，适时纳入医保支付。完善“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策，理清互联网适用医疗服务项目，优先将慢性病远程复诊等项目纳入医保支付范围。建立科学合理的中药饮片价格形成机制。

（四）扎实推进三大管理创新，不断激发医疗保障事业发展活力

1. 推进基金监管机制创新

医保基金使用监管实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。以医保“互联网+监管”、信用体系建设和监管方式创新为抓手，构建医保基金综合监管体系，充分运用实时监控、智能分析、预警稽核等新技术应用，遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，加快建立以信用为基础的全方位、全流程、全智控新型监管机制，实施分级分类监管。完善医保协议精细化管理，落实“双随机、一公开”监管机制。

2. 推进医保预算管理创新

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强日常评估分析监测；建立以质量为核心的费用核算机制，树立医保鼓励提质增效的价值导向；适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。坚持有利于医共体建设的目标导向，不断完善“结余留用、超支分担”激励约束机制，明晰医疗机构和医务人员的利益导向，把合理使用医保基金和提高医疗绩效统一起来，促使医共体从强化健康管理入手，在源头上节约医保基金，实现从“保疾病”转变为“保健康”。建立医共体内部合理的医保基金配置机制，通过推进医保精细化管理，强化目标约束，确保实现总额预算对医共体建设的调节作用。

3. 推进医疗保障治理创新

坚持社会化、法治化、专业化，逐步打造共建共治共享的医疗保障治理格局，促进治理现代化和治理能力提升。推进医疗保障治理社会化。加强政策规划、宏观调控、制度安排、协调监管作用，充分调动社会各方力量参与医疗保障治理，创建共治共享医保新格局。注重第三方服务机构的培育与引导，畅通公众参与医疗保障治理的渠道，引导公众依法有序参与医疗保障服务，努力形成党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的医疗保障共建共治共享格局，寻求“最大公约数”，协调统一推进医疗保障治理。推进医疗保障治理法治化。推进“法治医保”建设，充分发挥法治对医疗保障治理的引领、规范和保障作用，运用法治思维和法治方法谋划推进医疗保障治理，引导群众依法行使权力、表达诉求、解决纠纷。对关乎全局发展的重大行政决策，完善政策备案审查、健全依法决策机制、规范行政执法行为、建立“法治医保”责任机制，推进医疗保障法治建设进程。推进医疗保障治理专业化。推进医保专业化能力建设，加强业务学习培训，加大对医保改革重大理论和现实问题的研究，深化对医疗保险规律性问题的认识，提高政策制定水平，增强政策执行力。善于针对医保突出矛盾和问题进行调查研究并能提出专业性建设意见，丰富并提高风险预警防范、突发事件应对、矛盾调解处理、利益疏导调整等多种治理方式方法及其专业化能力。

（五）大力实施五个医保建设，不断夯实医疗保障事业发展基础

1. 实施“智慧医保”建设

围绕“数字化改革”，树立“整体智治”理念，用好“数字赋能”手段，大力推进以“智慧医保”为核心的信息化工程。在全省（或台州市）统一的信息系统平台基础上，加强本市项目管理、运行监控、应急保障、运维管理、安全管理等工作。

通过“智慧医保”平台建设，统筹推动医保数字技术应用和制度创新，推动“互联网+医保” 融合创新发展，全面推进“网上办、掌上办”服务，构建高效、便捷、精准的智慧医保新模式，提升医保治理能力和公共服务水平。创新基于“互联网+”和移动终端的参保人服务。夯实标准化、数字化基础，推进电子凭证、电子病历、电子票据应用，实现“网上办”“掌上办”，全面建立个人“医保云档案”。推进基于“互联网+”和移动终端的医疗服务战略购买。通过购买规范化来推动医疗服务规范化，培育“互联网+”医疗服务新兴业态，完善医保准入，提升药械供应保障。加强基于“互联网+”和移动终端的支付管理。围绕两定机构协议、医疗服务行为和基金绩效管理，提升对两定机构数字化管理水平。拓展基于“互联网+”和移动终端的数据应用与开发。建设全市集中数据仓，形成医保数据资源体系，运用大数据等技术，服务参保人个性化需求，拓展医保数据开放应用，赋能医保治理能力。

2. 实施“精准医保”建设

坚持精准扶贫基本方略，聚焦“两不愁、三保障”，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项制度作用，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，确保困难群众应保尽保，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，助推全面打赢脱贫攻坚战，让困难群众共享社会经济发展的成果。

围绕医疗救助“两个百分百”的工作目标，建立健全医疗救助“一站式”结报、精准识别、资助参保、分段救助、补助资金监管等五大工作机制。加强医疗救助工作的队伍建设，抓好业务培训，加强医疗救助政策宣传，加大乡村和驻村干部政策培训，建立一支政策宣讲队伍，提高医疗救助政策知晓率。强化基层经办机构能力建设，确保医疗救助各项工作落到实处。加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制。畅通社会力量参与医疗救助渠道，支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构等参与医疗救助，提供资金帮扶和提供医疗补助及心理疏导、亲情陪护等医疗救助服务。加强医疗救助信息化建设，按照政府数据化转型要求，通过“互联网+医疗医保”创新医疗救助工作方法，提高医疗救助工作效率。

3. 实施“信用医保”建设

推进医保信用体系建设是实现医保治理体系治理能力现代化的关键基石，是破解医保基金监管瓶颈问题的治本之策。

坚持以标准化为切入口，建立统一的评价指标、评价模型，建立科学的医保信用评价体系。在科学评价、规范量化的基础上，结合医疗机构、医药企业、商保公司、参保个人等不同主体的共性和个性，通过统一的评价模型体系对相关主体发生的医保行为实现评价的全覆盖。同时，做好信用数据的归集，从最少、最关键的数据着手，聚焦当前的突出矛盾和问题，重点突破。

主动融入社会信用体系建设，将医保信用放到社会信用体系范畴内谋划推动，加强与发展改革局、财政、大数据、卫生健康、人力资源和社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理，推动建立守信联合激励和失信联合惩戒机制。同时，积极推进行业自律，鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律守信公约，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化，促进行业规范和自我约束。

4. 实施“绩效医保”建设

随着医保事业和改革任务的持续推进，坚持问题、目标和结果导向，全面实施预算绩效管理，不断强化绩效理念，不断完善和健全医保基金绩效管理指标体系，以管理增效益，切实减轻群众就医就诊的后顾之忧，逐步实现“待遇保障公平适度，基金运行稳健持续”的改革发展目标，促进医疗保障事业高质量可持续发展。医保基金绩效管理指标需重点把握待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给和医疗服务价格等关键环节。医保基金绩效管理需相关各方共同参与。通过绩效评价信息共享、成果共用，一定程度上也能促进各方统一认识、完善机制、协同发展。充分发挥绩效评价的风向标作用，将绩效评价结果合理运用到完善医保支付方式改革、药品和耗材集中带量采购、经办能力建设等具体工作中，进一步优化支出结构和工作流程。

5. 实施“品牌医保”建设

在党建品牌建设引领下，坚持以人民群众满意为核心，着力打造高品质、有温度的体验式医保服务品牌，重点开展“三化”经办服务建设：

标准化。打造全市统一的医保经办标准化体系，建立制度标准化，实行首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开等“五制”“四公开”制度，统一服务规范。建立环境标准化，服务大厅实施“5S”标准化管理。建立规程标准化，出台《临海市医保经办业务操作规范》，统一服务流程。实施督评标准化，深入推进医保经办窗口行风建设，全市医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位深层次变革。

便利化。围绕“所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”的服务目标，大力推行“简化办”。全面梳理经办事项，全面取消证明材料；大力推行“网上办、掌上办、电话办、聚合办”。全面开通省内门诊、住院免备案直接刷卡结算，积极推进全国住院和门诊实现直接刷卡结算，大力推进“3+N”一件事，实现跨统筹区基本医保、大病保险、医疗救助、免缴对象补充医保、退役军人优抚补助五位一体的“一站式结算”，深化集成服务，推进医保经办服务更加全面、更加精细，着力实现“一窗办”、 “一次办”，做到服务无差别，落实有保障； 逐步引入社会力量参与医保政务服务，深入推进与银行、保险公司等金融机构合作，着力实现“就近办”。

人性化。倡导文明、贴心、微笑服务，精心做好咨询服务，用心做好窗口服务，热心解决企业群众难点，着力打造“服务最有温度、办事最有速度、专业最有深度、把握最有尺度、执行最有力度”的闪亮“五度”服务窗口。

四、保障措施

（一）协同管理，完善部门协调

不断完善部门协同机制，加强医保局与医疗医药机构、社会保障部门、卫健部门之间的信息共享和协调对接工作，加强部门联动、协同监管，通过定期的联席会议制度，互通信息，联合执法，协商解决跨部门重大问题。

（二）加强学习，增强业务能力

加强医保专业化人才队伍建设，完善人才队伍结构，加大培养培训力度，通过集体培训、考察学习、内部业务交流等方式，提升人才业务能力，强化人才服务意识，全力打造一支专业技术过硬、思想过硬的高素质人才队伍。

（三）强化监督，防范风险漏洞

健全制度管控体系，加强行政监管能力建设，坚决堵住风险漏洞，鼓励公立及非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和约束。加强部门联合监管，重点查处违规违约、欺诈骗保行为，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。加强内控制度建设，明确效能监督、流程监管、信息数据、基金征缴、待遇稽核、会计出纳等流程和分工，相互制约；加强对信息系统数据的监控管理，权限管理，加强风险预案管理。

（四）全员参与，强化规划落实

动员全员参与规划制定和实施，强化规划具体事项的督查和考核，健全规划监督评价机制，完善规划反馈与调整机制，按期评估规划执行进度和效果，合理运用评价结果，确保各项政策措施和行动落实到位。

（五）大力宣传，营造良好氛围

牢固树立以人民为中心的服务理念，开展多种形式的医保政策宣传，采取经办窗口解释、服务活动、发放宣传资料、新闻媒体发布信息等方式，通过进企业、入定点医药机构、上街道、到乡镇集中宣讲等途径，让所有协议管理定点机构和广大参保群众深入了解医保政策，努力做到医疗保障政策家喻户晓，及时回应社会关切，合理引导预期，为医疗保障事业发展营造良好氛围。

临海市医疗保障事业发展“十四五”规划.docx