各镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：

《临海市医疗救助工作实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

                                  临海市人民政府办公室     

                     2020年8月25日       

（此件公开发布）

临海市医疗救助工作实施办法

为贯彻落实党和政府有关扶贫工作决策部署，着力解决困难群众因病致贫问题，根据《浙江省社会救助条例》、《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）、《浙江省医疗保障局 浙江省民政厅 浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）和《关于印发<关于进一步加强医疗救助工作的实施方案>的通知》（台医保联发〔2020〕8号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条  医疗救助对象

具有本市户籍的下列困难对象,均为医疗救助对象:

特困供养人员；最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）；最低生活保障边缘家庭成员（以下简称“低保边缘对象”）；纳入低保、低边的因病致贫对象（以下简称“因病致贫对象”）；孤儿；“三老人员”（指中华人民共和国成立前老党员、老交通员、老游击队员）；重点优抚对象；困境儿童；特困职工和市人民政府规定的其他特殊困难人员。

第二条  医疗救助方式

（一）资助参保。特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、孤儿、“三老人员”、重点优抚对象、困境儿童和市人民政府确定的其他特殊困难人员，参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由财政按规定全额补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，基本医疗保险、大病保险和医疗救助待遇次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。医疗费用救助自退出次月起不再享受。

（二）医疗费用救助。一个医保年度内（即当年1月1日-12月31日，住院时间跨医保年度的，以办理出院结算手续的时间核定具体年度），医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用（合规医疗费用），扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。结算期与基本医保一致。

合规医疗费用即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人员在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。

应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，以及法律、法规规定的其他情形不享受医疗救助。

1.住院救助标准。特困供养人员、孤儿基本医疗费用救助比例为100%；低保对象、“三老人员”、重点优抚对象、困境儿童住院自负合规医疗费用救助比例为70%；低保边缘对象和特困职工住院自负合规医疗费用救助比例为60%；因病致贫对象、市人民政府确定的其他特殊困难人员住院自负合规医疗费用救助比例为50%。低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、“三老人员”、重点优抚对象、困境儿童和特困职工住院自负合规医疗费用5万元以上（含5万元）部分救助比例提高5%。符合条件的特殊病种门诊医疗费用的救助标准按照住院救助标准执行。以上各类救助情形均不设起付线，年度救助封顶线均为10万元。

2.门诊救助标准。特困供养人员、孤儿基本医疗费用救助比例为100%，年度救助封顶线为600元；低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、“三老人员”、重点优抚对象、困境儿童、特困职工门诊自负合规医疗费用救助比例为60%，年度救助封顶线均为400元。以上各类医疗救助均不设起付线。

3.罕见病救助。罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，按规定予以救助。

医疗救助对象的医疗费用救助有重叠的，救助待遇按就高原则享受，不得重复享受。

第三条  建立健全医疗救助“一站式” 结报工作机制。符合救助条件的对象，凭本人身份证、社会保障·市民卡在联网结算定点医疗机构就医的享受“一站式”结报，医疗救助费用先由定点医疗机构垫付，医疗机构定期向医疗保障部门结算。

救助对象因定点医疗机构系统网络等不确定因素无法直接享受“一站式”医疗救助服务的，可向户籍所在镇（街道）提出书面申请，填写《临海市社会医疗救助申请表》，如实提供必要的医疗费发票、已参加医疗保险领取（或已报销）的补偿凭证、病史材料和医疗诊断书等资料，由镇（街道）报医疗保障部门结算救助。

第四条  建立健全医疗救助精准识别工作机制。医疗保障部门要加强与民政等部门沟通配合，对特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象以及其他救助对象，要及时落实医疗救助。在医保结算信息系统中设置大额医疗费用30万元（含）以上的预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。 

第五条  建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。要全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。医疗保障部门可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”和其他数据共享平台及时获取当地困难群众数据，利用信息系统提供资助参保名单。

第六条  建立健全医疗救助资金的监督和管理工作机制。要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。医疗保障部门应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性。

第七条  工作要求

各相关部门要按照“符合条件的困难群众资助参保率达到100%和医疗救助政策落实率达到100%”（简称“两个百分百”）医疗救助工作目标，积极做好医疗救助各项工作，做到见人见户，数据准确详实。要对照各项指标的要求，定期检查工作的完成情况，促进医疗救助工作达到“两个百分百”。 

第八条  医疗救助资金的来源和管理

（一）医疗救助资金由上级补助收入、市财政预算安排和社会筹集组成，以政府财政投入为主；

1.财政预算资金。市财政局应根据实际需要和上级规定要求安排医疗救助资金，每年列入年度财政预算。

2.社会捐赠及其他资金。

（二）按照“总量控制，统筹兼顾”的原则，市财政对医疗救助资金实行国库集中支付管理，专款专用，严禁挪用和虚报。

第九条  医疗救助工作的职责和分工

（一）市医疗保障局负责制定医疗救助相关政策；负责医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用的核算、发放、汇总上报工作；资助对象参加城乡居民医疗保险的审核、审批、上报等工作。

（二）市民政局负责做好特困供养人员、孤儿、困难“三老人员”、低保对象、低保边缘对象、困境儿童、纳入低保、低边的因病致贫等对象的认定工作，及时与市医保局进行数据共享。

（三）市退役军人事务局负责做好困难重点优抚对象的认定工作，及时与市医保局进行数据共享。

（四）市财政局负责落实医疗救助资金的预算安排，根据审批确定的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位，并对使用情况进行监督检查。

（五）市卫生健康局负责规范定点医疗机构的医疗行为，提高服务质量，控制医疗费用，为医疗救助对象提供优质服务，共同做好“一站式”结算工作。

（六）市总工会负责做好特困职工的认定工作，及时与市医保局进行数据共享。

（七）市审计局要适时开展对医疗救助资金使用情况的审计工作。

（八）市慈善总会等社会团体负责帮助筹措救助资金，支持医疗救助工作，发挥社会救助的优势。

（九）镇（街道）负责辖区内医疗救助申请的受理、初审、申报和协助做好资助参保等工作。

第十条  救助对象以弄虚作假等手段骗取医疗救助资金的，一经发现，追回其骗取的救助金，并视情节轻重，依法处理。

第十一条  医疗保险的定点医疗机构，以及有关医务工作人员，在医疗诊断、治疗、处方等环节中有滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊等行为的，由医保、卫生健康等行政部门对医疗救助定点医疗机构予以警告、通报，直至取消定点资格；涉嫌违法的，移交司法部门依法处理。

第十二条  因侵占、挪用、贪污医疗救助资金，造成医疗救助资金流失的医疗救助经办机构和责任人，对有关单位要追究责任；对责任人要严肃处理，造成损失的，应予赔偿；涉嫌违法的，移交司法部门依法处理。

第十三条  要切实加强组织领导，各负其责，通力合作，紧密配合，共同抓好落实，不断提高全市医疗救助水平。要高度重视医疗救助工作，聚焦“两不愁、三保障”，助推全面打赢脱贫攻坚战，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。建立由市政府分管领导牵头，由财政、医疗保障、民政、总工会、卫生健康、退役军人和慈善等部门为成员的医疗救助工作联席会议制度，负责全市医疗救助工作的组织实施和监督检查；研究医疗救助工作中出现的重大问题及其他特殊情况，不断完善医疗救助办法。

第十四条  本办法自2020年9月25日起实施，原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。上级有新规定的，应按新规定执行。《临海市人民政府办公室关于印发临海市社会医疗救助实施办法的通知》（临政办发〔2016〕55号）同时废止。

 临政办发〔2020〕62号 临海市人民政府办公室关于印发临海市医疗救助工作实施办法的通知.doc