为深化我市基本医疗保险支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，根据《浙江省行政规范性文件管理办法》第十二条，现将《临海市市域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费实施细则（征求意见稿）》全文予以公布，征求社会各界对征求意见稿的意见，以便进一步研究、修改。如有建议意见，请于2019年12月26日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至临海市医疗保障局综合业务科处。

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附件：临海市市域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费实施细则（征求意见稿）

临海市市域医共体基本医疗保险门诊

医疗服务结合家庭医生签约

按人头付费实施细则

（征求意见稿）

为进一步深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用绩效，确保基本医疗保险合理使用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省医疗保障局等5部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、台州市医疗保障局等五部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32 号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

一、总体目标和基本原则

（一）总体目标。

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心理念，落实台州市委市政府“健康台州”战略部署，按照“三医联动”“六医统筹”的要求，建立与家庭医生签约服务相结合的基本医疗保险门诊按人头付费制度，将参保人员门诊医疗费用包干给医共体，促进“基层首诊、分级诊疗、双向诊疗、急慢分治”，充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用。

（二）基本原则。

1．坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗质量和医疗保险基金使用效率。

2．坚持总额预算管理与人头定额标准相结合原则。全面实行总额预算管理下的门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费的医保支付方式，综合考虑基金收支以及定点医药机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定医共体门诊人头定额标准。

3．坚持约束与激励并重原则。建立健全监督考核办法和约束激励机制，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任，鼓励因病施治，引导医共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

二、实施范围

临海市的医共体全面实施基本医疗保险门诊医疗服务按人头付费，适用于我市的职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人员。

三、实施内容

（一）定额标准

参保人员门诊人头定额标准，即基本医疗保险基金支出的金额。

根据我市所有定点医药机构近3年的基本医疗门诊实际支出水平，结合筹资标准、医保政策调整、参保人员就诊意愿、次均门诊费用、支付比例、物价水平等因素，会同卫生健康、财政部门与医共体协商谈判，并通过联席会议，分别确定各基本医疗保险签约与非签约人员门诊定额标准： 一类基本医疗保险签约人员和非签约人员门诊定额标准为2190元/人、2170元/人；二类基本医疗保险签约人员和非签约人员门诊定额标准为：280元/人、230元/人。 门诊人头定额标准已经确定，原则上当年度不再作调整。

（二）人头划分

我市优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员按户籍所在地划分至临海市第一人民医院医共体、临海市第二人民医院医共体、临海市中医院医共体，单位职工按单位所在地进行划分,非临海户籍参保人员按参保所在地划分。参保人当年没有发生医疗费用，则预算的费用归包干医共体所有；参保人在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。参保人可以自主选择医疗机构就诊购药。

（三）支付范围

1．参保人员门诊的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准。

2．医保年度内，参保人员（异地安置人员除外）在我市范围基本医疗保险定点医疗机构、零售药店产生的门诊费用（以下简称市域内费用）和我市范围之外基本医疗保险定点医疗机构、零售药店产生的门诊费用（以下简称市域外费用）统一纳入医共体门诊医疗费用按人头包干结算范围。

四、结算办法

门诊按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，进行全年包干金额核定、日常支付和年终清算，清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用，其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。

（一）总额预算。当年度医共体内基层医疗机构签约（非签约）的参保人数乘以签约（非签约）人头付费标准，为医共体签约（非签约）人群门诊年度包干费用总额预算金额。

职工基本医疗保险门诊总额预算金额=我市职工基本医疗保险参保人数×定额标准

城乡居民医疗保险门诊总额预算金额=我市城乡居民医疗保险参保人数×定额标准

各定点医药机构门诊实际发生医保基金费用年增长率原则上不得超过总额预付管理办法的当年度调整系数。

（二）按月支付。我市所有定点医药机构按照总额预算管理办法年度总额预算的85%按月拨付。

（三）年终清算。医保年度结束后3 个月内，完成对医共体上年度的考核和清算工作。医共体对清算额存有异议的，可在清算前 15 日内与医保经办部门沟通协商解决。协商不一致的，可通过联席会议解决。

年度清算额=年度总额预算金额－按月预拨费用－市域内非医共体门诊医保费用－市域外门诊医保费用－日常违规扣款费用－考核扣款

各统筹区职工、城乡居民基本医疗保险费用分别核算。

我市定点医药机构门诊实际发生费用增长率超过总额预付管理办法的当年度调整系数，年度清算时超过门诊人头预算总额的，纳入总额预算实施“超支分担”机制结算；年度清算时未超过门诊人头预算总额的，各医共体年度门诊人头医保基金实际支出额在门诊预算总额的85%-90%时，按照门诊医保费用占比乘以0.5，增加下一年度总额调整系数；各医共体门诊人头医保基金实际支出额在门诊预算总额的90%-95%时，按照门诊医保费用占比乘以0.6，增加下一年度总额调整系数；各医共体门诊人头医保基金实际支出额在门诊预算总额的95%-100%时，按照门诊医保费用占比乘以0.7，提高下一年度总额调整系数。

五、考核指标

基层就诊率、门诊次均费用、人次人头比、参保人满意度调查和投诉情况等考核指标将纳入临海市市域医共体医保支付方式改革考核办法。

（一）医疗保险费用控制指标

门诊医保费用年支出增速原则上不超过10%。各医共体内参保人员当年度门诊政策范围内医疗费用占比，原则上不低于近3年的平均占比。

（二）基层费用情况指标

剔除医保政策调整因素后，我市参保人员在医共体基层医疗机构就诊人次与参保人数比值较上一年度增长幅度原则上不低于医共体牵头医院。

（三）满意度和投诉率指标

随机抽取500名就诊参保人员展开调查，总满意度不得低于80%，每投诉一例，经核查医院确存在责任将根据考核办法予以扣分。

六、保障措施

（一）提高认识，加强领导。门诊按人头付费改革工作涉及面广、专业性强，是一项重大医疗改革措施。市财政、医疗保障、卫生健康等部门要高度重视，加强领导、明确分工、落实责任。由市政府牵头，财政、医疗保障、卫生健康等部门组成的联席会议，明确分工、落实责任。建立门诊按人头付费调整完善机制，年度内如有医保政策重大调整、医共体结构发生重大变化或另有特殊情况，医共体可申请调整人头定额标准及相关考核指标，经联席会议根据考核及实际情况酌情调整。

（二）明确职责，加强部门配合。医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作，与医共体签订门诊按人头付费改革医疗服务补充协议，实施协议管理。健全医共体内医保工作人员队伍，探索建立医保机构专员派驻制度，加强医疗费用和质量“双控制”。卫生健康部门要完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，做好家庭医生签约制度和分级诊疗制度的实施，完善家庭医生岗位激励机制，建立家庭医生签约服务综合评价体系。财政部门要做好基本医疗保险基金预算落实和其他资金协调，指导做好医保基金绩效管理工作。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）强化监管，加强评估。成立财政、医疗保障、卫生健康等部门组成的督查考核小组，制定考核实施方案，加强对定点医药机构的监管，年终对定额标准和考核指标进行考核。各医共体牵头医院针对包干费用建立相应的审查机制，对区域内及区域外就诊的门诊医疗费用报销进行审核支付，并协助医疗保障部门对医共体成员单位开展日常稽核检查；加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果。建立医共体内医疗机构、医共体之间、医共体牵头医院与非医共体之间的互审机制，应将互审结果报医保经办部门，医保经办部门根据有关医保规定处理。要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现改革中存在的问题并予以完善。不断总结适合我市的经验做法，持续探索创新。

（四）广泛宣传，正确引导。财政、医疗保障、卫生健康等部门要加强与新闻媒体的沟通，主动宣传基本医疗保险门诊按人头付费改革取得的进展及成效，及时回应社会关切，为进一步深化基本医疗保险门诊按人头付费改革营造良好的舆论氛围和社会环境。要坚持正确的舆论导向，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策，充分调动各方参与基本医疗保险门诊按人头付费改革的积极性、主动性和创造性。

七、其他

本细则自印发之日起施行。