2021-2023年，在市委、市政府的正确领导下，市医疗保障事业取得长足发展，各项改革工作取得新突破，医保基金运行安全平稳。支付方式改革、临床诊疗行为精细化管理、医保医师积分管理等多项工作率先成为台州市试点，医保基金稽查等工作取得了一定的成效。2021年在台州市医保系统9个县市区考核里位列优秀，获评省医保局颁发的年度先进县（市、区）单位。

1、守牢医保扩面和基金安全大盘。我市医保基金运行安全平稳，在台州大多数县市区城乡居民医保基金赤字，不少县市区需要财政资金贴补的情况下，我市基本保持了医保基金收支平衡，略有结余的局面。2022年度，医保基金收入26.74亿元，支出24.14亿元。截至目前基金累计结余17.08亿余元，在台州内是最好的一档。

2、制定和贯彻执行医保相关政策，保障群众待遇。三年来，出台了《临海市医疗救助工作实施办法》、《临海市医共体基本医疗保险费用总额预付管理办法》、《临海市医共体基本医疗保险费用总额预付管理共制联席会议制度》、《临海市高质量做好精准服务推进医疗救助工作办法（试行）》等一系列制度。2021年底，出台了《临海市国家公务员医疗补助试行办法》，实现了公补医疗一站式结算。

3、改革赋能，深化多元支付方式改革。近三年，作为台州市总额预算支付方式改革试点地区，积极推进总额预算下的多元医保支付方式改革，并在台州内率先推出医保医师临床医疗行为精细化管理，全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式，2020年起，将所有定点医药机构纳入总额预算管理，长期慢性病按床日付费、住院按DRGs付费、门诊按人头付费都已全面实施。年均节约基金约1亿元。

4、实施医保医师临床诊疗行为精细化管理成效明显。我们在台州内率先实施台州市临床诊疗行为精细化管理试点工作，2021年1月起在全市医共体推开，我市定点医院平均药品费用同比下降11.66%，平均住院日同比下降6.67%，住院均次费用下降2.72%。相关经验做法入选2020年的省医保局经典案例，2021年9月，在国家医疗保障局举办的医保精细化管理专题论坛作经验交流。

5、创新推出医保医师积分管理。在台州内创新出台《临海市医保医师积分管理实施细则》，搭建医保医师信用积分管理平台，引入计分规则、处理规则、申诉规则、监督与奖励规则等四大规则。围绕积分管理这个抓手，实施配套的奖励、约谈、惩处、资格培训等制度，成效显著，2022年相关工作经验在浙江日报刊登。

6、平稳落地药品耗材采购改革，群众反响良好。2019年起，国家医保局、省医保局共开展了11批次药品集中带量采购，纳入采购平台的药品和医用耗材价格平均降幅超50%（例如乙肝抗病毒药品“恩替卡韦”，价格从218元一盒降到3.83元。糖尿病降血糖药阿卡波糖胶囊，价格从41元降到9.6元，心脏支架1.4万降到700元）。我们医保局督促全市的定点医药机构做好相关中选药品的采购落实，2022年度我市共采购集采中选药品5170.1万元，和集采前价格相比，平均每年节省群众药品支出约9000万元。

7、实施医疗救助精准扶贫，助力共同富裕。每年实现资助参保率、医疗救助政策落实率两个100%。2022年度，我们共落实资助参保5.1万人，财政补助个人保费3142万元，救助医疗费用2400万元。截至目前，我市困难群众医疗费用综合保障率已经达到了88.46%，保障水平排名台州内第2。简单的说，就是困难群众100块钱的医疗费中，能报销88元多，个人只需负担不到12元。

8、医保信息化结算非常方便。2021年起，推广医保电子凭证应用，实现群众医保就医购药脱卡支付，当年我市医保电子凭证结算量居台州市首位。2021年11月，完成了医保台州市级统筹，2022年3月起，实现了省级医保系统集中。现在群众在本地或在外就医结算都非常方便。

9、加强医保基金监督管理，重拳打击医保欺诈骗保。一是联合“公检法司”四部门首创建立基金监管数字化协作衔接机制。2022年起，通过交换和比对数据，排查有第三方责任的参保人员骗取医保基金的线索，当年度发现8例参保人涉嫌隐瞒受伤事实或责任划分事实、骗取医保基金行为，对5例案件的当事人进行相应的行政处罚，追回医保基金，收缴罚款11.57万元。二是收紧新增协议评审关口，建立定点医药机构“能进能出”机制。2022年，我局组织了一次新增两定机构的评审工作，从实地查勘到综合评审，通过从台州市医保专家库随机抽取的方式，邀请卫健、市场监管等部门专家参加，并有纪委派驻纪检组全程监督评审过程，保障此项工作的公开、公平、公正。三是建立智能审核、部门联合执法、飞行交叉检查机制，加大稽查打击力度。近三年来，共查处违规两定机构162家次，取消定点协议资格5家，查处欺诈冒领医保待遇630人次，通过智能审核拒付、自查自纠追回、部门联合执法和交叉飞行检查扣除医保基金合计3015万元。2023年6月底，在崇和门广场举办打击欺诈骗保暨推进口腔种植专项治理启动仪式，相关部门、两定机构等300余人参加。口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作已被省、市、县三级纪委列为漠视侵害群众利益问题专项治理内容之一。我们要求：各级公立医疗机构要100%响应单颗常规种植全流程价格调控，100%参加口腔种植体系统集中带量采购。引导民营医疗机构制定合理价格。自专项治理工作实施以来，已开展集采产品种植体植入152颗，将原本1万多元的种植费用，控制在了6000元以内，口腔种植专项治理初见成效。

10、加强干部队伍建设，打造高素质医保服务窗口。出台服务窗口绩效考核办法，为窗口工作人员定制统一工作服，邀请台州市人保财险礼仪督导师团队、临海市行政服务中心礼仪培训老师每年开展礼仪服务培训。开展“月度服务之星”、“年度服务之星”评选，将群众满意度、投诉率等指标纳入绩效考核，与奖金挂钩。搬迁到新大楼办公后，在硬件配置、形象管理、行为规范管理、制度管理、应急服务、前移服务等方面全面创新，推出了晨会制度、医保驿站服务制度，医保窗口服务形象明显改善，医保行业新风初步树立。2022年我局医保大厅作为台州市医保系统内唯一一家，参加省级医保服务窗口示范点建设。2023年入选了台州市医保系统四级经办体系建设试点单位；

11、清廉医保建设方面。2023年，开展清廉学堂、清廉主题教育参观、清廉知识考试等活动，以“三微七廉”为主题，在局机关办公区域打造浓厚清廉氛围；获台州市局清廉主题知识竞答活动一等奖，廉洁家书征文比赛活动二等奖和组织奖；获评临海市文明单位、临海市先进基层党组织、“清廉机关 模范机关”十佳单位、临海市机关党建示范点、临海市“机关优秀清风案例”等荣誉称号，清廉医保做法在台州日报、台州望潮新闻刊发。