2022年1月22日16时10分左右，台州沃泰模具有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和临海市人民政府《关于授予市应急管理局有关生产安全事故调查权限的批复》（临政函〔2020〕141号）文件的规定，市应急管理局牵头组织市公安局、市总工会、市经信局、汛桥镇人民政府等部门单位，并邀请市人民检察院参加，组成台州沃泰模具有限公司“1·22”机械伤害事故调查组。同时，根据需要聘请机械领域的专家王星星、林鉴灼参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将事故情况报告如下：

一、事故发生单位概况

台州沃泰模具有限公司成立于2013年3月13日，公司法定代表人张正武，住所：临海市汛桥镇汛桥村，类型：有限责任公司，经营范围：模具及配件、检具、冲压件制造、加工、销售。金良银是该公司的总经理，负责该公司的一切生产经营活动。陈能华是该公司安全生产管理人员，负责该公司的安全生产管理工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年1月22日，台州沃泰模具有限公司员工王林兵、朱华红、叶灵丽和陈志聪在KYA28-1600/600四柱式薄板拉伸液压机上作业。其中叶灵丽站在液压机左侧将原材料放置在模具1上，其余三人均在操作台上，王林兵将模具1上半成品放置在模具2上，朱华红将模具2上半成品放置在模具3上，陈志聪将模具3上成品拿出并质检。作业时，液压机移动控制台工作按钮由朱华红控制。16时左右，朱华红在完成自己工作流程后，未确认其他作业人员安全撤出的情况下，按下了液压机移动控制台工作按钮，导致液压机活动横梁向下压到未及时撤出工作区的王林兵颈部。朱华红发现后马上按下移动控制台的紧急制动开关，安全生产管理人员陈能华发现情况后马上跑到液压机主控台，将液压机的活动横梁手动升上去，王林兵从液压机上滑落下来，倒地后颈部仍有鲜血外涌，人已无反应。朱华红上前用手将王林兵出血部位按住，陈能华打电话将情况告知法定代表人张正武和总经理金良银，财务人员金赛珍拨打120急救电话，救护车到达现场后经医护人员确认王林兵当场死亡。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

该事故善后工作于2022年1月31日处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡

此事故造成1人死亡。死者：王林兵，男，汉族，46岁，住址：临海市大洋街道高桥小区1-6幢2单元302室，身份证号码：3**************0。

四、专家技术分析

经专家组对事故原因分析结论如下：

1.朱华红误按了液压机工作按钮是发生此次事故的一个直接原因。作业中，王林兵（死者）还在工作区作业未撤出时，朱华红误按了液压机工作按钮，导致液压机活动横梁向下工作（压制）,造成王林兵颈部大出血而当场死亡。

2.该机光学传感器安全防护装置失效是导致此次事故发生的另一个直接原因。该机光学传感器安全防护装置在此次事故发生过程中已失效。因该机光学传感器安全防护装置没有失效报警或停机等措施，不排除其突然失效的可能性。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因。

1.直接原因。

在作业中，朱华红在完成自己工作流程后，未确认其他作业人员安全撤出的情况下，按下了液压机移动控制台工作按钮；此时该KYA28-1600/600四柱式薄板拉伸液压机光学传感器安全防护装置作用已失效，导致液压机活动横梁向下压到未及时撤出工作区的王林兵颈部，造成王林兵颈部大出血而当场死亡，是发生此次事故的直接原因。

2.间接原因。

（1）安全生产管理不到位。台州沃泰模具有限公司未对液压机光学传感器安全防护装置进行经常性维护、保养，并定期检测；未采取技术、管理措施，及时消除液压机存在的事故隐患。        

（2）安全生产教育培训不到位。台州沃泰模具有限公司未按照规定对员工王林兵、朱华红、陈志聪进行安全生产教育和培训。

（3）安全生产职责履行不到位。台州沃泰模具有限公司总经理金良银未与王林兵、朱华红、陈志聪签订安全生产责任状；未检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。安全生产管理人员陈能华未如实记录安全生产教育和培训情况（死者王林兵2021年8月上岗，但在2021年1月培训记录就有其签名）；未及时排查出液压机存在的生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

（二）事故性质。

这是一起一般等级生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）朱华红，台州沃泰模具有限公司员工，安全意识淡薄,未落实岗位安全责任，在未确认作业人员安全的情况下按了液压机工作按钮，导致液压机活动横梁向下压到王林兵颈部，造成王林兵颈部大出血而当场死亡。对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。

（二）台州沃泰模具有限公司，未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测；未采取技术、管理措施，及时消除液压机存在的事故隐患（因该机光学传感器安全防护装置没有失效报警或停机等措施，不排除其突然失效的可能性）；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训。对此次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法予以行政处罚。

（三）金良银，台州沃泰模具有限公司总经理，未落实本单位全员安全生产责任制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对此次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法予以行政处罚。

（四）陈能华，台州沃泰模具有限公司安全生产管理人员，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。对此次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）台州沃泰模具有限公司要认真吸取此次事故教训，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和安全操作规程；加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；及时向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素和防范措施，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；建立结合公司实际的生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全设备管理检查，全面开展事故隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

（二）汛桥镇人民政府要认真吸取事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，全面抓好安全生产监管工作，防止类似事故的发生，确保安全生产形势平稳向好。

附件：台州沃泰模具有限公司“1·22”机械伤害事故调查组名单

台州沃泰模具有限公司“1·22”机械

伤害事故调查组  

2022年5月10日