临海市各定点医疗机构和零售药店:

《2020年临海市全域基本医疗保险总额预算实施方案》已于11月20日经临海市总额预算联席会议第二次会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                               临海市医疗保障局

                               2019年11月30日

2020年临海市全域基本医疗保险总额预算

实施方案

为进一步全面推进临海市医疗保险支付方式改革和市域医疗服务共同体（以下简称医共体）建设工作，提高医保基金使用效率，确保基本医疗保险基金的合理使用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）、《临海市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理办法（试行）》（临政办发〔2019〕48号）等文件精神，制定2020年全市医保总额预算方案。

一、实施原则

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”方针和“保基本”的原则，按照三个全覆盖的建设要求，在全市范围内建立总额预算管理下的医保基金“结余留用、超支分担”机制。

二、实施对象和范围

1、对象：临海市全部定点医药机构。(市域三家医共体和三家二级及以上定点医疗机构 2020年总额预算按照《临海市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理办法（试行）》（临政办发〔2019〕48号）文件有关规定实行。)

2、范围：城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险

三、实施时间

2020年1月1日起开始实施。

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• 总额预算基数和调整系数（增长率）

  总额预算指标一经确定原则上不予调整，如出现相关政策调整、影响范围较大的突发事件以及其他需要调整的特殊情况，须由定点医药机构向市医疗保障局提出书面申请，并经联席会议同意后，市医疗保障局可适当调整总额预付指标。

  （一） 基数

  1、定点医药机构的2020年总额预算基数为2019年医保基金实际支出总额。

  2、新开通医疗保险服务协议和暂停医疗保险服务协议的定点医药机构2020年总额预算基数=2019年基金实际支出总额¸基金实际支出月份´12。

  3、2019年新增的定点医药机构暂时不纳入总额预算管理，根据医保支付方式改革统一安排部署，实行门诊按人头付费、住院DRGs或长期慢性病住院按床日付费。

  （二）调整系数（增长率）

  按照省市规定，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，确定基金支出年增长率不得超过10%。初步确定2020年医保年增长率为8% ，具体比例由联席会议讨论后确定。

  五、医保资金结算方式

  （一）定点医药机构在次月按照各定点医药机构实际发生费用剔除违规费用后的85%拨付。年终清算时结余不分享，超支部分按以下比例分担。

  1. 实际发生医保费用在年度总额预付指标100%—105%的，在按年度总额预付指标支付的基础上，根据实际发生医保费用与年度总额预付指标之间的差额，按50%的比例由定点医药机构分担。

  2. 实际发生医保费用在年度总额预付指标105%—110%的，据实际发生医保费用与年度总额预付指标之间的差额，按60%的比例由定点医药机构分担。

  3. 实际发生医保费用在年度总额预付指标110%—115%的，据实际发生医保费用与年度总额预付指标之间的差额，按70%的比例由定点医药机构分担。

  4. 实际发生医保费用在年度总额预付指标超过115%以上部分，由定点医药机构全额分担。

  （二）2020年在医保总额预算管理基础上，分别实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、门诊按人头付费、住院按床日付费等支付方式改革，不再实行按项目付费方式。

  按人头付费、按住院DRGs付费、或按床日付费的定点医药机构结算方式按有关文件规定执行。