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关于印发2011年度临海市农村居民医疗保障管理暂行办法的通知
发布日期:2010-09-30浏览次数:字号:[ ]

临海市人民政府

关于印发临海市农村居民医疗保障管理

暂行办法(修订稿)的通知

 

临海经济开发区、东部区块、临海港区管委会,各镇人民政府、街道办事处,市政府直属各单位:

《临海市农村居民医疗保障管理暂行办法(修订稿)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

二○一○年九月二十七日

 

(此件公开发布)


临海市农村居民医疗保障管理暂行办法

(修订稿)

 

第一章   总   则

第一条   为进一步完善新型农村合作医疗制度,缓解和减少农村存在的“因病致贫、因病返贫”问题,促进经济发展和社会稳定。根据国务院办公厅转发卫生部等《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》(国办发[2004]3号)、浙江省人民政府《关于建立新型农村合作医疗制度实施意见(试行)》(浙政发[2003]24号)和省卫生厅等三部门《关于做好2010年新型农村合作医疗和农民健康体检工作的意见》(浙卫发[2010]21号)精神,结合我市实际,制订本管理办法。

第二条   农村居民医疗保障(以下简称“农医保”)工作遵循低水平、广覆盖的原则,按政府补贴、社会筹集、个人缴纳的办法,实行政府领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡。

 

第二章   组织管理

第三条   农医保属社会医疗保障,由市政府统一组织领导,各有关部门共同组成临海市农村居民医疗保障工作领导小组。主要职责是:

一、制定农村居民医疗保障管理办法;

二、负责全市农村居民医疗保障工作的组织实施和监督检查;

三、确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法;

四、根据基金运行情况,对医疗保障用药范围、诊疗项目范围、服务项目范围等进行调整。

五、讨论决定有关重大事项。

第四条   市农村居民医疗保障工作领导小组办公室(以下简称市农医保办)设在市社会保障局内。主要职责是:

一、贯彻执行市农村居民医疗保障工作领导小组决定;

二、行使农医保的监督管理职责,对业务管理工作及定点医疗机构进行监督管理;

三、协助各镇政府(街道办事处)做好保费征缴管理工作;

四、开展调查研究,定期向市农村居民医疗保障工作领导小组报告工作。

第五条   各镇(街道)成立相应的农村居民医疗保障工作领导小组,由镇(街道)卫生、财政、工商、教育等单位的人员组成。下设办公室,配备1—3名农医保专职人员,人口多的镇(街道)可增设专职人员,专职人员在现有工作人员中调配。主要职责是:

一、做好农医保有关规定制度的宣传、落实、监督工作;

二、做好本镇(街道)参保人员的登记、保费的征缴和医保卡的发放等相关工作。

第六条   市社会保险经办机构(以下简称“社保机构”)具体负责新农合基金的使用和管理。主要职责是:

一、做好农医保的承保、补偿等具体业务工作;

二、负责农医保基金的日常管理工作;

三、做好统计、财务报表等工作;

四、协助做好农医保的宣传、保费征缴工作。

第七条   实行定点医疗机构审批制度,并对定点医疗机构实行动态管理,签订服务协议,具体由市农医保办审核确定。定点医疗机构的主要职责是:

一、确定专人负责,严格执行农医保管理的有关规定,并及时有效地开展农医保政策的宣传工作;

二、确认就诊患者的身份,并如实告知有关农医保政策;

三、负责为参保患者提供优质的医疗服务;

四、主动接受社保机构的考核和监督检查,配合社保机构做好其他工作。

 

第三章   参保对象

第八条   户籍在本市的且未参加城镇职工基本医疗保险的所有农业人口均为参保对象。

 

第四章   农医保基金的征缴

第九条   农医保实行整户参保制度,即参保人必须以户籍人口数为准整户参加。保费按年征缴,并按整户参保的原则一次缴清,中途不得退款。实行一人一卡(保障卡)的办法。

第十条   农医保基金筹集标准及办法:筹资标准不低于每人每年250元,其中镇财政补助5元,个人缴纳100元。鼓励经济较好的行政村对农业人口的自负部分进行适当补助。贫困人口(以市民政局核定的最低生活保障对象及五保户为准)、重点优抚对象、残疾等级为一至二级的残疾人员以及80周岁以上参保人员,个人负担部分由市财政补助,个人免缴保费。

第十一条   农医保基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则,由镇政府(街道办事处)负总责,市政府与各镇政府(街道办事处)签订责任书,各镇政府(街道办事处)与各村签订责任书,并纳入年度工作考核内容。在统一的征缴入库日前由镇政府(街道办事处)全额上解财政农医保基金专户。

第十二条   各镇(街道)确定应保对象总数,报市农村居民医疗保障工作领导小组审定。按统计局及有关部门上年度统计报表中的有关人数比例予以确定,并按审定的比例测定各镇(街道)应缴基金的总额。

第十三条   实行农医保基金征缴入库日制度,即限定每年的11月15日为征缴入库日,补偿期限即为次年1月1日至12月31日。参保对象的保费必须在10月31日前交村、居委会,村、居委会在11月10日前交当地镇(街道),各镇(街道)在11月15日前将参保对象保费及财政补助资金统一交市农医保办。在征缴入库日后个人保费和镇(街道)财政补助资金未上解市农医保办专户的,将暂停该镇(街道)参保人员的补偿金结报。参保对象凡不在规定的征缴入库日之前缴纳保费,不得在该年度参保,只能于下一年度参保。

第十四条   保费收缴时,以村、居委会为单位,详细真实填写参保人员登记表,并将参保人员名单公开,由收费单位出具统一收据。镇、街道根据实际参保人数按筹资标准将保费汇入市农医保办基金专户。

 

第五章   农医保基金的管理

第十五条  全市统筹基金接受市财政局、审计局和市农村居民医疗保障工作领导小组的监督、审计,严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。

 

第六章   补偿范围及标准

第十六条   补偿范围:一、住院补偿范围包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等;

二、门诊补偿范围为门诊可报费用(标准参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行)

下列特殊病种的门诊医药费可享受住院医疗保障:

1、慢性肾炎重症尿毒症的透析(含血透、腹透)。

2、恶性肿瘤的化疗、放疗。

3、组织或器官移植后抗排异治疗。

4、再生障碍性贫血。

5、失代偿期肝硬化。

6、血友病。

7、系统性红斑狼疮。

8、精神病。

9、肺结核病

10、苯丙酮尿症(10岁以内)

(上述10种病种仅限于与治疗直接相关的药费及治疗费)。

三、参保人在保障期内合法生育的,凭参保人保障卡、身份证、婴儿出生证、计划生育部门出具的证明及医疗费用原始收据,到社保机构领取生育补助金500元,剖宫产的扣除生育补助金后再按照住院补偿规定给予结报。

四、凡农医保参保人员发生意外伤害住院,经社保机构审核并实地勘查核实后,无其他责任方的,对其住院费用按规定给予结报;有其他责任方的,对其他责任方按责任支付其住院费用后的不足部分按规定给予结报;有关部门判定其它责任方无支付能力的,对其住院费用按规定给予结报。

第十七条   不予补偿范围:

一、因其它责任方造成参保人伤害所支付的住院医疗费用,依法应由其它责任方承担的部分;

二、凡驾驭或乘坐机动车,无论何种原因引发的交通事故所发生的医疗费用;

三、根据本市城镇职工基本医疗保险的有关规定需由个人自费承担的医疗费用及自购药品;

四、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等;

五、怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用;

六、已享受生育保险待遇的有关生育医疗费用及生育补偿金。

七、康复性医疗费用;

八、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的;

九、参保人因违法、犯罪、自残或自杀、斗殴、醉酒、吸毒等行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用;

十、医疗事故、大面积食物中毒及其它赔付责任应予支付的医疗费用;

十一、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

十二、其他按规定不予补偿的医疗费用。

第十八条  补偿标准

一、住院补偿

(一)参保人在保障年度内,在市二级以下定点医疗机构住院治疗的费用全年在300元以下的不予补偿,在市二级及以上定点医疗机构住院治疗的费用全年在500元以下的不予补偿,可报费用分段结报,累计相加,全年累计补偿金额最高为65000元,对连续参保3年以上的人员,从第四年起年度最高补偿金额增加到75000元。具体标准如下:

可报医药费            补偿比例

301—5000元              60%(市二级以下定点医疗机构)

501—5000元             60% (市二级及以上定点医疗机构)

5001—30000元      65%

30000元以上         70%

(二)参保人在本市以及台州各县(市、区)定点一级医疗机构住院的,执行上述标准。在本市以及台州各县(市、区)定点二级医疗机构住院的,按上述标准的90%补偿。在台州各县(市、区)定点三级医疗机构住院的,按上述标准的80%补偿。在台州市外定点医疗机构住院的,先自负10%,再按医院等级规定比例进行结算。在外地住院的,必须是当地医保定点医疗机构。在非定点医疗机构诊治的不得补偿。

二、门诊补偿

参保人在临海市内二级以下定点医疗机构门诊就诊时,凭本人保障卡和身份证(或户口簿)直接享受门诊可报费用25%的优惠(标准参照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行),不再另行办理报销手续。市二级及以上医疗机构的门诊费用不补偿。一个医保年度内,农村居民医疗保障门诊统筹基金累计最高支付限额为500元。

第十九条   对于连续参保的人员可以享受两年一次的免费健康体检。(按临市委办[2006]86号文件执行)

 

第七章   定点医疗制度和转院管理

第二十条   以简化手续,方便群众为原则,实行定点医疗制度。住院定点医疗机构按照原确定的执行,门诊定点医疗机构为参保人户籍所在地市级以下定点医疗机构。参保人凡在本市定点医疗机构及台州市内二级以上定点医疗机构住院时,须凭本人保障卡、本人有效身份证(或户口簿)经验证身份后,然后办理住院手续,出院结帐时直接刷卡报销医疗费(报销款直接在医疗费总额中扣除,并在发票上注明)。若遇重症或急诊可先入院,后补办登记。参保人员就医购药、转诊转院、药品以及医疗服务项目支付范围,医疗费用的审核、报销等有关手续的办理均按照我市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

 

第八章   出院补偿结报管理

第二十一条   为了提高农医保管理水平,方便群众结报,建立全市农医保信息化网络,实行农医保信息化管理。参保人凭本人保障卡和身份证在本市内定点医疗机构以及台州各县(市、区)二级以上定点医疗机构直接刷卡办理结报;在临海市外当地定点医疗机构出院后[不含在台州各县(市、区)直接刷卡报销],由参保人或其家属带下列资料到临海市社保机构办理补偿:

1、参保人的身份证、户口簿、保障卡原件及复印件。

2、门诊病历、出院小结原件及复印件、医疗费用原始收据、费用明细清单。原始凭证必须字迹清楚,无涂改。原始收据复印件不能用于报销。

3、若委托他人办理补偿的,还需提供受托人的身份证及复印件。参保人未直接刷卡结报的住院医疗费报销实行预审制。社保机构将在十个工作日内予以审核报销(意外伤害除外)。

第二十二条   对弄虚作假者的处理规定:

一、经查实在提供凭证时有弄虚作假现象的医务人员,由市卫生行政部门责成所在医疗单位视其情节轻重作出相应处理,情节特别严重构成犯罪的,移交司法机关处理,同时追究单位领导相应责任;

二、对弄虚作假的参保人,经查实一律不予补偿,对已补偿者通过劝说、司法途径追回补偿款。

第二十三条   参保人出院后一般应在补偿年度内结报,外出人员可延期至次年4月30日。

第二十四条   本保障以年度为结算单位,跨年度住院的按出院年度结算。

 

第九章   档案及报表管理

第二十五条   档案主要分成四大块,即参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件。

一、参保资料全部由电脑数据库管理;

二、补偿资料一进入社保机构数据库,原始凭证由经办人员分别负责和整理归档,每月上交审核后入库保管;

三、财务档案,指有关财务台帐、报表、凭证等,输入电脑保存,手工资料每月归档入库;

四、有关文件、通知,指市政府、市农医保办等下发的有关政策、制度、通知等,由社保机构分别整理归档。

第二十六条   报表管理分业务报表管理和财务报表管理两块。

一、业务报表管理主要由电脑完成,在有关要素进入数据库的前提下,各种业务报表均可在电脑中直接调阅、打印;

二、财务报表管理,指财务人员每月将财务台帐整理后以报表的形式上报,由社保机构有关人员负责分类、统计、制表。

三、社保机构每月向市农医保领导小组有关组成部门报送业务报表和财务报表。

 

第十章   监督管理

第二十七条   市农村居民医疗保障工作领导小组通过卫生行政部门,督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育,严格执行各项制度、规定,改善服务态度,规范医疗行为。对草率对待参保病人,违反各项管理制度的要追究其责任;对不执行有关制度和规定的,要进行必要的处罚,情节严重的取消其定点医疗机构资格。

 

第十一章   附   则

第二十八条   对在全市农村居民医疗保障工作中做出显著成绩的,给予表彰和奖励,经费由市财政列支。

第二十九条   本办法规定的参保人员年龄,以每年的12月31日为计算日。

第三十条   本管理办法解释权属市农村居民医疗保障工作领导小组办公室。

第三十一条   本管理办法从2011年1月1日起开始实施,原有关农村居民医疗保障管理办法同时废止。





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